超声引导下神经阻滞的应用现状及研究进展

蓝英年 韦惠 黄霄 周飞人 谭新梅

[摘要]超声引导下神经阻滞术可减少操作的盲目性并提高成功率，目前得到了广泛认可。超声引导下神经阻滞可用于人体的不同部位，包括颈肩、臂丛、胸椎旁、腰丛以及骶部等，显示上述部位神经及伴行血管的图像，为超声引导下神经阻滞提供了前提条件。超声引导下神经阻滞并不能明显降低穿刺所致神经损伤的发生率，但与神经刺激器合用使得神经阻滞在临床应用更安全。本文综述了近年超声引导下神经阻滞的临床进展。

[关键词]超声；神经阻滞；穿刺；神经损伤

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（c）-0030-04

[Abstract] Ultrasound-guided nerve block is widely recognized due to reducing the blindness of operations and increasing the success rate at present. Ultrasound-guided nerve block can be used to the different parts of the body， such as cervical shoulder， brachial plexus， thoracic vertebrae， lumbar plexus and sacral，and so on， whose nerve and associated blood vessels can be shown by ultrasound-guided nerve block， which provides the prerequisites for ultrasound-guided nerve block. Ultrasound-guided nerve block can not obviously decrease the incidence of nerve injury caused by puncture， but ultrasound-guided nerve block combined with nerve stimulator may improve the safety of nerve block operation. The article reviews the clinical application of ultrasound-guided nerve block.

[Key words] Ultrasound； Nerve block； Puncture； Nerve damage

超聲技术作为一种可视化技术近年来得到快速发展，超声可视化技术结合了无创和可视的双重优点，能显示局部组织的解剖结构，对麻醉穿刺进针的方向、深度有较好的引导作用，降低麻醉并发症的发生。随着研究的不断深入，超声可视化技术越来越多地应用于临床神经阻滞中，如采取实时三维成像术显示药物沿血管神经扩散路径、多维超声成像指导神经阻滞操作、远程医学会诊中通过超声定位指导实施神经阻滞等[1]。本文综述了超声引导下神经阻滞的应用进展。

1超声引导下神经阻滞的应用进展

1.1 超声引导下的硬膜外阻滞

硬脊膜的超声图像特征于1980年Cork等首次明确，为硬膜外麻醉的超声引导创造了有效的图像基础。Karmakar等[2]采取对15例患者行超声引导的硬膜外腔穿刺术，在超声下可清楚地分辨14例椎管内结构，此外通过超声可明显观察到8名患者的局麻药在硬膜外隙内扩散和硬脊膜向前移位。Marhofer等[3]报道了32名婴幼儿椎管内结构在超声引导下的图像特征，结果显示随着儿童年龄增大和体重增加，超声下的椎管内结构成像质量逐渐降低。Elsharkawy等[4]应用M型超声和彩色多普勒监测注射生理盐水的33例患者，生理盐水从皮肤扩散至硬膜外腔路线，观察了导管尖端在硬膜外间隙的具体情况，M型超声的监测成功率为75%，彩色多普勒为67.5%，提示了超声引起对确定合适硬膜外导管路径可行性良好。Khalil等[5]分别采取硬膜外麻醉和超声介导下硬膜外麻醉用于40例全麻下开胸患者，结果显示，与手术前比较，硬膜外麻醉组患者的平均动脉压明显降低，而超声介导下硬膜外麻醉组的平均动脉压变化不显著，且超声介导下硬膜外麻醉组患者的VAS评分明显低于硬膜外麻醉组。目前超声引导下的硬膜外阻滞在国外应用较为广泛，国内硬膜外阻滞的临床报道较少。

1.2 持超声引导下的颈肩部神经阻滞

选择性颈神经根阻滞是一种诊疗颈神经根性疼痛的有效方法。超声引导下能较清楚地探查颈椎体局部颈神经根的走行以及较大神经分支。Wakeling等[6]将超声引导结合X线透视行颈神经根注射提示，该方法对合并神经根临床症状颈椎的临床治疗效果明显，且安全可靠。Saito等[7]采取超声引导下颈神经根阻滞治疗22例肩周疾病患者，治疗后1周患者的肩痛显著好转，肩肘外科指标评分显著提高，1年期随访对患者的36项健康项目评分均升高，且仅1例（4.5%）患者发生Horner 综合征，提示了超声引导下颈神经根阻滞治疗肩关节压迫效果确切且安全可靠。

1.3 超声引导下的臂丛神经阻滞

臂丛阻滞在临床适用于上肢的手术麻醉以及导管留置后的镇痛等。相关研究于1978年首次报道了多普勒超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，有98%的成功率。张宏宇等[8]报道选择高频线型超声探头，将探头呈冠状斜面置于患者的锁骨上窝，获得清晰图像后行平面内进针，进针时穿刺针沿探头平行方向，由外向内进针，超声图像上可见针的全长。Fenten等[9]在超声下观察不同甲哌卡因（1.5%甲哌卡因20 ml、1.0%甲哌卡因30 ml、1.5%甲哌卡因30 ml）对臂丛神经阻滞的改善作用，结果显示，麻醉药在较高浓度、剂量时呈较长麻醉持续时间，且当麻醉药物浓度相等情况下药物的剂量与麻醉作用无关。

1.4 超声引导下的胸椎旁神经阻滞

超声下胸椎旁神经阻滞包括的技术有纵向平面外、横向平面内两种，其中纵向平面外将探头置于棘突外5～6 cm处，确认壁胸膜、肋骨间的空间，探头向脊柱靠拢以确定横突，穿刺针从平面外入路接触横突，在横突上或者下达到椎旁间隙，回抽针管确认无血，再行局部麻药注射，然后能见到胸膜下移；横向平面内是将探头放置在棘突外侧，且平行于肋间隙，高频探头观察到肋骨、横突呈强回声结构，确认横突及肋骨位置，探头稍向尾侧移动至肋间隙，在图像上椎旁间隙为楔形低回声，将穿刺针入路至椎旁间隙同时予局部麻药注射，胸膜向下移位提示了恰当的局麻药扩散效果。裘毅敏等[10]观察患者分别在单纯全麻和全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞下不同阶段（麻醉时、切皮后5 min、手术后30 min、术毕时）患者的心率、血压改变情况，结果显示，全麻复合胸椎旁神经阻滞患者的上述指标无显著改变，单纯采取全身麻醉上述指标呈较大波动改变。朱步銮等[11]将行开胸术40例患者随机分为全麻组和全麻复合胸椎旁阻滞组，检测两组术中芬太尼的用量，结果显示，全麻复合椎旁阻滞组芬太尼用量为（4.1±1.3）μg/kg，显著少于全麻组用量（5.3±1.2）μg/kg。提示了超声引导椎旁阻滞的定位准确，发挥了更好局麻药阻滞效果，减少了芬太尼类镇痛药在术中的使用。

1.5 超声引导下的腰丛神经阻滞

腰丛的位置较深，解剖学结果变异大，超声操作难度较大，临床成功阻滞率普遍低，药物扩散至椎管内也常可见[12]。超声技术通过扫描椎体上下横突间隙定位，以确定合适穿刺途径以及进针深度。研究表明，超声可清楚地观察到脊柱旁结构，通过纵向声像图能探查腰椎的横突及其周围神经组织[13]。齐学勤等[14]将64例腹股沟疝手术老年患者分别采取传统腰丛神经阻滞、超声引导下腰丛神经阻滞法，分析两组患者的麻醉起效时间、维持时间以及麻醉优良率，结果显示，与传统腰丛神经阻滞相比，超声引导下腰丛神经阻滞患者的麻醉起效时间更短、麻醉维持时间更长，且超声引导下腰丛神经阻滞患者的麻醉优良率为100.0%，显著高于传统腰丛神经阻滞组麻醉（98.7%），提示其较传统麻醉超声引导的腰丛神经阻滞麻醉是腰丛神经阻滞的有利技术。Yoshida等[15]将超声引导下闭孔神经阻滞术分为局部和全面阻滞，与全面阻滞比较，局部阻滞的麻醉药物剂量较小，局部阻滞效果较好，能较好阻滞闭孔神经。

1.6 超声引导的骶管阻滞

传统骶管阻滞是以患者的体表骶角解剖学标志来定位，并结合操作过程中穿刺落空感和负压试验，评判针端进入硬脊膜外腔的准确性，由于较多患者的解剖学结构异常，触及骶角标志的难道较大，加之部分患者的骶管裂孔封闭，极大地增加了穿刺的难度[16]。Roberts等[17]采取超声引导骶管阻滞儿童60例，超声引导可定位骶管裂孔的位置、明确骶管腔方向及测定其大小，确定最佳穿刺针路径，且可超声彩色多普勒可较好地观察到硬脊膜外局麻药的扩散情况。既往研究报道了超声引导评判注射药物在成人骶管内位置，证实了彩超下药液呈单向流动是进行药物注射的成功标志[18]。

1.7 超声引导下的坐骨神经阻滞

坐骨神经粗大，且位置明确，传统神经阻滞法成功概率达90%以上，但临床资料显示传统阻滞法会引起坐骨神经的损伤。超声引导坐骨神经阻滞更精确，目前临床参照坐骨神经的解剖学结果特点将方法分为臀横纹下、骶旁入路、前路、臀下间隙以及腘窝入路等。Gaertner等[19]采取超聲引导骶旁坐骨神经阻滞患者87例，其中86例的导管位置确切，且患者的坐骨神经主要分支（包括腓神经、腓总神经、后皮神经）的支配范围完全被阻滞。Chantzi等[20]报道了18例肥胖患者经前路超声定位神经阻滞的效果，其中17例坐骨神经被准确定位并成功实施阻滞，超声引导坐骨神经阻滞的药物量少。选择曲面超声探头（2～5 MHz），在坐骨大孔水平探及到坐骨神经的高回声圆形结构，极大提高了骶旁坐骨神经阻滞[21]。

2超声引导下神经阻滞的安全性

神经损伤可由穿刺针直接损伤神经所引起，也可因神经内注药导致，超声技术对神经损伤的影响受到广泛关注。理论上超声引导下的神经阻滞可直观显示针尖和神经的相对位置，以及局部注药后的解剖学结构的动态变化，避免了神经损伤[22]。研究也显示，超声引导下的神经阻滞并不能有效避免神经内注射[23]，也不能减少术后神经损伤的发生率[24]。超声引导下神经内注药后神经扩张并不代表神经会发生永久功能性损伤，且始终保持针尖可见实际上存在难度[25]，故仅应用超声避免神经损伤发生难度较大。Barrington等[26]分析了8000余例神经阻滞患者的临床资料结果提示，超声引导、神经刺激或两者联合使用对神经损伤的发生率并无明显差异，且远期神经损伤的发生率与之前的相关报道并无明显差异。Bigeleise等[27]的前瞻性临床试验研究提示，超声引导下神经内电刺激和神经外电刺激可导致体动反应的阈值，当刺激电流≤0.2 mA时如诱发体动反应提示穿刺针已误入神经，当电流阈值为0.2～0.5 mA之间时不能完全排除误入神经。目前临床研究认为超声引导下联合神经刺激器监测体动电流阈值和针体电阻的变化，或许可降低神经损伤的发生率。

综述所述，超声设备的发展使绝大多数神经结构均可被清晰地显示，超声引导下神经阻滞术已广泛用于临床。目前超声引导下神经阻滞的大样本多中心研究鲜见报道，对该技术的Meta分析研究也比较少，超声引导下神经阻滞效果的影响因素仍需系统研究。随着该技术的临床研究不断深入以及超声设备的不断完善，超声引导下神经阻滞的有效性和安全性会不断得到提高。

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