腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及修补术的临床效果分析

徐海霞，伊碧霞，徐 攀，宋 莹

(浙江省金华市人民医院妇产科，浙江 金华 321000)

子宫疤痕妊娠属于临床一种特殊性的异位妊娠，指的是有剖宫产史的妇女再次怀孕后，受精卵着床在既往剖宫产疤痕处的妊娠情况。由于此处子宫肌层较为薄弱，加上疤痕处的纤维组织过多，子宫疤痕妊娠孕妇若不能早期诊断或处理不当，易出现子宫破裂、大出血等严重并发症，影响孕妇的身体健康，甚至危及孕妇生命安全[1]。随着近年剖宫产率的上升，子宫疤痕妊娠的患者也有明显增加[2]。目前，治疗子宫疤痕妊娠的方法较多，包括在甲氨蝶呤或米非司酮药物治疗的基础上实施清宫术、子宫动脉栓塞后刮宫术、开腹手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术等，但尚未形成标准化方案[3]。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优点，在治疗子宫疤痕妊娠中应用越来越多。为了进一步明确腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术对子宫疤痕妊娠的临床效果及安全性，为临床选取最佳治疗方案提供参考，本研究对采用经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术及疤痕修补术和采用腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术的两组患者进行了对比分析，现将结果报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月至2017年5月浙江省金华市人民医院收治的66例患有子宫疤痕妊娠的患者，根据随机数表法，将其分为对照组和观察组。对照组36例患者，年龄为23～35岁，平均年龄为(29.38±11.25)岁；剖宫产1～3次，平均为(1.69±1.05)次；距离上次剖宫产时间为11～183个月，平均为(39.21±10.28)个月；子宫包块大小为3.1～5.8cm，平均为(4.32±1.17)cm；停经天数为31～91d，平均为(54.61±14.28)d；血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)值为5 123～26 847IU/L，平均为(14 547.73±1 642.31)IU/L。观察组30例患者，年龄为24～37岁，平均年龄为(30.12±11.64)岁；剖宫产1～4次，平均为(1.71±1.07)次；距离上次剖宫产时间为12～180个月，平均为(41.21±10.35)个月；子宫包块大小为3.0～5.6cm，平均为(4.30±1.15)cm；停经天数为30～94d，平均为(55.17±14.62)d；血β-hCG值为5 136～26 796IU/L，平均为(14 585.61±1 691.58)IU/L。两组患者上述基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组具有可比性。

纳入标准[4]：①入选患者均有既往剖宫产史；②入选患者均接受超声、病理诊断，确诊为子宫疤痕妊娠；③入选患者均生命体征稳定、意识正常；④入选患者均了解本次研究内容，在自愿、知情的情况下参与研究，且由医院伦理委员会批准。排除标准[5]：①排除其他类型的异位妊娠患者；②排除有严重肝肾疾病的患者；③排除有手术相关禁忌症的患者；④排除患有严重糖尿病、高血压等基础疾病的患者。

经腹及经腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补的适应症：①患者生命体征平稳，无全身麻醉及腹腔镜手术的禁忌症；②外生型子宫疤痕部位妊娠(Vial-Ⅱ型)或子宫下段疤痕部位缺损>80%的内生型子宫疤痕部位妊娠(Vial-Ⅰ型)；③妊娠组织向深肌层浸润，并向膀胱、腹膜方向生长，子宫前壁与膀胱界限不清；④妊娠病灶直径较大、血流不丰富、血β-hCG不高。

1.2方法

两组患者入院后均接受血常规、心电图、B超等检查，酌情予MRI检查，均未给予甲氨蝶呤、米非司酮等药物治疗。

对照组患者接受常规经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术及疤痕修补术治疗：首先对患者实施持续硬膜外麻醉，皮肤消毒后取原手术疤痕处进腹，切口长度约为7～9cm，然后逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜及腹膜，利用冷刀、血管钳、手术剪等工具剥落组织，显出病灶；再把病灶切开，吸出绒毛，术中对子宫疤痕组织加以修剪、清理，止血后采用可吸收线缝合伤口，结束手术。

观察组患者接受腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗：对患者实施全麻，皮肤用安尔碘消毒，于脐轮上缘做纵向切口，切口长度约1cm，穿刺建立气腹后，置入腹腔镜进行探查，详细了解患者的子宫形态、疤痕形态、盆腔状况等；再于患者左右下腹反麦氏点及麦氏点各做一个切口，切口长度分别为1.0cm及0.5cm，建立手术通道；采用双极电凝并用剪刀打开患者的子宫膀胱折返腹膜，下推膀胱以暴露病灶；切开病灶吸取绒毛等妊娠组织，再沿其边缘完整的切除患者疤痕妊娠病灶，清理妊娠组织；最后采用可吸收线缝合子宫创面。是否在盆腔留置引流可根据患者出血情况和创面大小而决定。

1.3观察指标

观察两组患者术后的临床效果，手术过程中的出血量、手术时间，术后的阴道流血时间、β-hCG恢复至正常水平时间、病灶缩小时间、月经恢复时间、住院时间及并发症情况。

1.4疗效评价

显效：子宫疤痕妊娠症状彻底消失，月经状态恢复正常，检查显示妊娠包块彻底去除，生育能力没有受到任何影响；有效：子宫疤痕妊娠症状明显减轻，月经状况恢复，检查显示包块基本去除，生育能力未受到影响；无效：子宫疤痕妊娠症状没有减轻，月经状态没有恢复，生育能力受到严重影响[6]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者治疗后临床疗效情况

观察组患者接受治疗后的总有效率显著高于对照组患者，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组患者治疗后临床疗效比较结果[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.2两组患者术中出血量和手术时间情况

观察组患者的术中出血量和手术时间均明显少于对照组患者，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3两组患者术后恢复情况

观察组患者术后阴道流血时间、β-hCG恢复至正常水平时间、病灶缩小时间、月经恢复时间及住院时间均少于对照组患者，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较结果(天，

2.4两组患者术后并发症情况

观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组患者，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较结果[n(%)]

3讨论

子宫疤痕妊娠是异位妊娠中较为少见的一种，但随着剖宫产率的升高，其发病率也逐年递增。子宫疤痕妊娠患者若任由受精卵继续生长，其周边的绒毛会粘连、植入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，导致子宫破裂、大出血[7]。因此，尽早发现和处理十分必要。一旦确诊为子宫疤痕妊娠应立即对患者各项生命体征、指标进行全方位的检测，若盲目实施刮宫，可能因患者子宫疤痕处肌纤维薄弱，滋养细胞浸润肌层，难以有效收缩止血而造成大出血、子宫穿孔，患者子宫被切除等，导致患者丧失生育能力[8]。目前，子宫疤痕妊娠的发病机制仍未完全明确，可能与剖宫产后子宫切口未良好愈合，缺口疤痕部位无内膜间质等有关[9-10]。临床上治疗子宫疤痕妊娠的方法较多，包括药物治疗、清宫术、宫腔镜手术加疤痕修补术、腹腔镜手术加疤痕修补术等，尚无统一定论。目前，大多数学者认为局部病灶清除术是治疗子宫疤痕妊娠的有效方法[11-12]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜微创手术的优点获得越来越多的认可，其在临床妇科中的应用也较为广泛。腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术也开始应用于子宫疤痕妊娠治疗中。

3.1腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗子宫疤痕妊娠的临床效果显著

腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术的治疗原则是在保障患者生命安全的情况下，以杀死胚胎，快速排出妊娠物，清除疤痕妊娠病灶并进行疤痕修补，尽可能保留患者生育能力[13]。已有研究证实，腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除术在清除病灶和促进患者恢复方面效果显著[14]。本研究结果表明：采用腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗的患者有效率为96.67%，而采用经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术及疤痕修补术治疗的患者有效率仅为77.78%，远低于前者。由此提示腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术在治疗子宫疤痕妊娠的疗效更为显著。究其原因认为，腹腔镜下手术由于光学系统放大、多角度等优势，使术野更清晰、解剖更精细，加上便于能量器械的使用，确保完全彻底的清除妊娠组织和病灶，提高了疗效。

3.2腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗子宫疤痕妊娠有助于提高预后

经腹子宫疤痕妊娠病灶清除术作为一种传统开腹手术，创伤大，出血多，对患者伤害较大，恢复较慢[15]；而腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术为微创技术，切口小，术后出血量较少，对患者的伤害也更小，因此患者恢复较快。本研究结果可知，采用腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗的患者术中出血量和手术时间均少于采用经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术及疤痕修补术治疗的患者；且采用腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗的患者术后各项指标的恢复时间也均短于采用经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术及疤痕修补术治疗的患者，证实腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术可有效减少术中出血，提高预后。

3.3腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗子宫疤痕妊娠的安全性较高

从手术安全性来看，采用腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗的患者术后并发症率低于采用经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术及疤痕修补术治疗的患者，说明该术式具有较高的安全性，这也与腹腔镜手术中，医师借助腹腔镜可多角度、多层次、更清晰的暴露视野，可充分下推膀胱，修剪病灶组织，加固并重建下段切口有关，医师可在手术中最大限度的避免对周围组织、器官造成损伤，从而降低并发症的发生率。

综上所述，选取腹腔镜下疤痕妊娠病灶清除及疤痕修补术治疗子宫疤痕妊娠的临床效果显著，患者术中出血少，手术时间短，术后恢复快，且安全性高，具有较高的临床推广应用价值。