典型川崎病与不完全川崎病的临床特征分析

张 颖，犹登霞，周杰林

(杭州市儿童医院儿内科，浙江 杭州 310006)

川崎病又名小儿皮肤黏膜淋巴结综合征，多发生在5岁及以下婴幼儿中，属于急性发热出疹疾病，主要累及全身中小血管。至上世纪60年代末日本医生川崎富作报道以来尚不明确其发病原因。目前已知典型川崎病(KD)预后与心脏受累程度相关，一些患儿会发生冠状动脉瘤、冠状动脉扩张，甚至发生缺血性心脏病、猝死，其是目前儿童获得性心脏病首要发病原因。目前已知KD发病与感染、免疫反应损伤、遗传易感性相关。KD有典型临床症状，主要为多形性红斑、5天以上的高热、唇红干裂、结膜充血、四肢硬肿、手足脱皮、颈部淋巴结肿大等。不完全川崎病(IKD)是指不完全具备KD临床诊断条件，经心脏彩超、辅助检查评估冠脉损伤来确诊的不全川崎病。研究发现IKD符合KD诊断标准中4项及以上的仅占60%，约36%的患者仅符合3项诊断标准；IKD患儿中有发热不满5天甚至不发热的，因此漏诊率较高[1-2]。目前关于IKD诊断无统一标准，仅能根据影像学、临床表现、实验室结果进行综合判断，且目前IKD病例增多，危重型IKD增多，并发症增多，丙种球蛋白不敏感增多，因此IKD早期诊断是目前研究热点和难点[3]。本文通过对比IKD与KD的临床特征，希望今后为IKD诊断标准的制定提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2016年1月至2018年1月在杭州市儿童医院儿内科就诊的患儿41例，2～14岁。通过询问患儿病史、辅助检查、体检，将其分为KD组和IKD组，IKD组患儿20例，KD组患儿21例。

1.2诊断标准

对KD参考美国心脏病协会(AHA)于2004年提出的诊断标准：①持续发热5天以上；②急性期手足出现水肿和红斑，康复期有指尖(趾尖)脱屑症；③无渗出液双侧无痛性球结膜充血；④多形性皮疹；⑤口唇发红或皲裂，口腔及咽部黏膜有弥漫性发红症状，杨梅舌；⑥颈部淋巴结发肿，直径≥1.5cm，通常是单侧发肿。患者必须符合①且满足②～⑥中至少2项。

对IKD的诊断[4]：发热≥5天，出现KD症状中2～3项且心脏超声检查有冠状动脉变化。具备KD症状中2～3项特征，C-反应蛋白(CRP)>30mg/L且同时伴有以下项目中3项及以上指标方可确诊为IKD：①白蛋白≤30g/L；②肝功能异常；③贫血；④发病超过7天后血小板增多，血小板>450×109/L；⑤急性期白细胞总数≥15×109/L(以中性粒细胞为主)；⑥尿常规检查白细胞>10个/HP。其它表现包括恢复期指端脱皮屑、肛周脱皮、卡介苗红斑，此外应排除药物过敏、EB病毒感染、腺病毒感染、猩红热、药物过敏、Stevens-John son综合征、中毒性休克、渗出性多形性红斑、幼年类风湿关节炎全身型。

冠状动脉正常范围[3]：<3岁者冠脉内径<2.5mm；3～8岁者冠脉内径<3mm；9～14岁者冠脉内径<3.5mm。冠状动脉扩张诊断标准[5]：冠状动脉内径较正常值大且<4mm；冠状动脉瘤诊断：冠状动脉内径为4～8mm。

1.3方法

对比两组患儿性别、年龄、发病季节、临床症状(四肢硬肿、杨梅舌、唇红干裂、手足脱皮、结膜充血、肛周红肿脱皮、颈部淋巴结非化脓性重大、多形性红斑、卡介苗红斑等)。记录实验室检查指标，包括红细胞沉降率(ESR)、血红蛋白(Hb)、CRP、白细胞计数(WBC)、谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血小板计数(PLT)、T细胞指标CD3+、CD4+/CD8+，并进行比较。统计两组患者冠状动脉扩张发生率、冠状动脉瘤发生率、冠状动脉损伤率。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者一般资料的比较

两组患儿的性别、年龄分布、发病季节比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；IKD组平均发病年龄平均年龄较KD组小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患儿临床表现的比较

两组发热率比较差异无统计学意义(P>0.05)；IKD组结膜充血、杨梅舌、唇红干裂、指(趾)脱皮、手足硬肿、皮疹、颈淋巴结肿大发生率均较KD组低(均P<0.05)；IKD组肛周脱皮屑发生率、卡疤红肿发生率均较KD组高(均P<0.05)。临床表现发生时间对比：两组结膜充血、指(趾)脱皮、肛周脱皮屑、颈淋巴结肿大比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；与KD组比较，IKD组发热、杨梅舌、手足硬肿、皮疹、卡疤红肿时间均更长(均P<0.05)，唇红干裂时间更短(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿临床表现的比较结果

2.3两组患儿的实验室指标比较

IKD组患儿的CPR、CD3+均较KD组高，CD4+/CD8+较KD组低，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组其余实验室指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

指标IKD组(n=20)KD组(n=21)tPESR(mm/h)41.06±26.2041.21±23.210.020.9846Hb(g/L)106.62±12.32108.20±7.980.490.6270PLT(×1012/L)481.20±83.21479.20±91.200.070.9420WBC(×109/L)14.50±4.7515.21±8.520.330.7452ALT(IU/L)38.92±9.6240.12±7.520.450.6579ALB(μg/mL)40.12±3.5639.98±4.770.110.9161CPR(mg/L)50.21±12.6234.26±14.623.730.0006CD3+(%)70.11±3.9658.21±4.628.830.0000CD4+/CD8+1.23±0.211.87±0.426.120.0000

2.4两组心脏异常情况的比较

IKD组冠状动脉损伤发生率较KD组高(P<0.05)；两组的心电图异常率、冠状动脉瘤发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4两组心脏异常情况的比较[n(%)]

Table 4 Comparison of cardiac abnormalities between two groups[n(%)]

3讨论

3.1 IKD与KD发病性别、年龄、季节分布情况对比

本研究中两组患儿在性别、年龄分布、发病季节分布上比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。IKD组患儿平均发病年龄为(1.81±0.23)岁，KD患儿平均年龄为(2.20±0.32)岁，这与Abrams等[5]报道的IKD患儿平均发病年龄为1.75岁，KD患儿平均为1.98岁接近。在发病季节上两组均为四季可发病，且均集中在春、夏季节，其中IKD组春、夏季共14例，KD组共16例。IKD发病高峰为春、夏季，考虑这与地域不同有关。

3.2 IKD与KD临床症状分布情况对比

本研究中两组发热率比较差异无统计学意义(P>0.05)；IKD组结膜充血、杨梅舌、唇红干裂、指(趾)脱皮、手足硬肿、皮疹、颈淋巴结肿大发生率均较KD组低(均P<0.05)；IKD组肛周脱皮屑发生率、卡疤红肿发生率均较KD组高(均P<0.05)。这导致IKD早期诊断难度较高。

与KD组比较，IKD组发热、杨梅舌、手足硬肿、皮疹、卡疤红肿时间均更长，唇红干裂时间更短，(均P<0.05)。提示IKD临床症状不显著，需要较长时间方能明确诊断，可考虑将以上临床表现持续时间作为IKD早期诊断依据。

在IKD急性期，肛周脱皮和卡疤红肿发生率高，提示在疑似IKD诊断中应重视接种卡介苗局部的变化，上述临床症状通常见于卡介苗接种后2～3年内[5-6]。可能是因为结核菌素试验(PT，PPD)有超敏反应所导致，多出现在发病后3～5天内。考虑卡疤红肿有一定的特异性，因此可用于早期诊断IKD。结膜充血是双侧无痛非化脓炎症，通常发生在发烧后不久，且为一过性，有时只在急性期第1天出现。IKD结膜充血持续时间不长，发病率不高，但通过仔细观察发病后可作为诊断IKD的重要依据。皮疹一般是非特异性和多形性的，经常为斑丘疹、红斑，偶尔为脓疱疹、猩红热样皮疹，在发热的前5天内可见，主要出现在躯干，在肛周偶尔少量发现[7-8]。虽然IKD皮疹发生率不高，但可早期发现，一定程度上利于确诊时间提前。除以上主要临床表现，还可能有其它体征和症状，可能累积脏器，因此应加强观察，避免漏、误诊。考虑IKD临床症状较KD少，且症状通常不同时出现，易延误早期诊断，故而发热时间较长，若问诊、体检不及时，使用激素使体温降低，均可能导致延误确诊，增加了诊断的难度[8-9]。因此对于发热，若不能确定原因，即使患儿症状与KD不完全吻合，仍需警惕，完善相关检查，考虑IKD的可能。

3.3 IKD与DK患儿免疫指标、炎性指标水平对比

本研究中IKD组患儿CPR、CD3+均较KD组高，CD4+/CD8+较KD组低(均P<0.05)；而两组在ESR、Hb、PLT、WBC、ALT、ALB方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。考虑CPR、CD3+、CD4+/CD8+可能是确诊IKD的重要指标。KD存在急性炎症特征，因此炎性指标评估十分重要，包括CRP、ESR，KD患儿的上述指标普遍增高。美国儿科学会指南建议CRP≥3.0mg/dL，ESR≥40mm/h可考虑IKD和KD，且IKD患儿CRP、血沉增快幅度较其他疾病大，因此CRP是诊断IKD的重要参考指标[10]。检测淋巴细胞亚群、体液免疫水平是了解KD的重要方法，为IKD早期确诊及治疗提供重要依据和指导。T淋巴细胞CD3+参与了KD患儿细胞免疫；CD8+是一致性细胞标识，CD4+是辅助性细胞标识，CD4+/CD8+反应了辅助性T细胞和抑制性T细胞间的系统平衡。IKD患儿急性期受外来抗原刺激，导致T淋巴细胞亚群被激活，CD8+降低，CD4+升高，故CD4+/CD8+明显升高，患儿出现细胞免疫功能紊乱。

3.4 IKD与DK患者冠状动脉损伤风险对比

本研究显示IKD组冠状动脉损伤发生率较KD组高(P<0.05)。冠状动脉损伤是KD最严重的并发症，直接影响预后。IKD患儿冠状动脉损伤发生率较KD患者高可能与IKD确诊时间较晚，延迟了治疗有关；此外也与IKD患儿冠状动脉更易发生炎性反应有关。有研究发现IKD患儿高龄状态率(56.7%)较KD高(P<0.05)，提示IKD急性期后长时间处于血液高凝状态，容易损伤冠状动脉[11]。对于疑似IKD的患儿应给予心脏影像学检查，以预防冠状动脉损伤，改善预后。

综上所述，与KD相比，IKD患儿平均发病年龄更小，皮疹、手足硬肿等临床表现持续时间更长，肛周脱皮、卡疤红肿中发生率更高，CD3+、CD4/CD8+更异常，发生冠状动脉损伤的风险更高，对存在以上特点疑似IKD患儿应加强观察，早期确诊并及时干预。