经会阴二维超声动态观察和评估产后女性盆底功能的改变

朱玲斐，马苏亚，陆丹尔，陆爱美

(宁波市鄞州区第二医院，浙江宁波，315192)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是因各种致病因素导致盆底支持结构发生损伤或先天性的薄弱引起盆底器官位置和功能的异常[1-3]而引起的一种慢性疾病，又称为盆底支持组织松弛或盆底缺陷，主要表现为女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)，严重影响着我国妇女身心健康。临床大量研究显示妊娠和分娩是导致PFD发病的独立危险因素，本研究对会阴二维超声对产后女性盆底功能改变进行了动态观察和评估，以了解分娩对女性盆底功能的影响，为PFD的早期发现及诊断提供影像学依据[4-7]。

1资料与方法

1.1一般资料

实验组：选取2016年1至12月期间在宁波市鄞州区第二医院经阴道分娩的产妇100例为研究对象，纳入标准：①孕周≥37周；②单胎妊娠，超声检查符合孕周；③新生儿体重≤4 000g；④未行器械助产；⑤产妇知情同意，有随访条件，自愿在产后42d进行再次超声检查者。排除标准：①合并有妊娠期合并症及并发症；②产后有急慢性盆腔感染；③在近半年内有服用免疫抑制剂者。

对照组：选取门诊正常体检的育龄期妇女50例，排除有急慢性盆腔感染性疾病者、盆腔手术史者、近半年服用糖皮质激素者。本研究经过医院伦理委员会审核通过，且两组产妇均知情同意。

1.2方法

对照组在体检时，实验组在产后3d和产后42d时分别行超声检查。受检者排尿后平卧于检查床上，取膀胱截石位，屈曲髋部，双腿轻度外展位，充分暴露会阴部，一次性安全套包裹超声检查探头，涂抹耦合剂后置于会阴部在正中矢状切面及冠状切面扫查，分别在静息期、缩肛期及张力期实时动态观察盆底器官的形态、位置及运动，以耻骨联合下缘水平线为X轴，以人体中轴为Y轴，偏足侧为正值，偏头侧为负值，测定[4]：①膀胱颈在Y轴位置，静息期为Djy，缩肛期为Dsy，张力期为Dzy，在Y轴移动度为△Dy=Dzy-Djy；②膀胱颈在X轴位置，静息期为Djx，缩肛期为Dsx，张力期为Dzx，在X轴移动度为△Dx=Dzx-Djx；③膀胱角位置，指在女性盆底正中矢状切面画两条线，一条从耻骨联合后下缘至膀胱颈，一条为耻骨联合中轴线，两条线之间的夹角即为膀胱角，静息期为βj，缩肛期为βs，张力期为βz，膀胱旋转角度为△β=βz-βj；④膀胱尿道后角，指近端尿道与膀胱基底部切线形成的夹角，静息期为αj，缩肛期为αs，张力期为αz;⑤膀胱颈移动度，指静息期膀胱尿道连结部与张力期膀胱尿道连结部的距离。

本研究超声检查仪器均为Philips IU-22 G-four 型彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率为3～10MHz，超声诊断仪配备有同步图文工作站。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0行数据统计分析，计量资料采用方差分析及t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较

两组在年龄、身高、孕产次等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 静息期各组超声参数Djy、Djx、βj、aj值比较

实验组产后3d、产后42d时及对照组相比，其静息期Djy、Djx、βj、αj值存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，静息期实验组产后3d和产后42d时Djy、Djx、βj、αj值均大于对照组(产后3d与对照组，t值分别为7.19、5.76、18.50、13.49；产后42d与对照组，t值分别为4.29、4.22、9.36、6.07；均P<0.05)，产后3d时Djy、Djx、βj、αj值大于产后42d时(t值分别为3.11、2.81、11.99、9.81，均P<0.05)，见表2。

2.3 缩肛期各组超声参数Dsy、Dsx、βs、αs值比较

实验组产后3d、产后42d时及对照组相比，其缩肛期Dsy、Dsx、βs、αs值存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，实验组产后3d和产后42d时，缩肛期Dsy、Dsx、βs、αs值均大于对照组(产后3d与对照组，t值分别为6.85、6.07、23.34、17.69；产后42d与对照组，t值分别为3.83、3.77、6.61、5.58；均P<0.05)，产后3d时Dsy、Dsx、βs、αs值大于产后42d时(t值分别为3.15、3.58、21.48、12.71，均P<0.05)，见表3。

表2 静息期各组超声参数Djy、Djx、βj、αj值比较

注：*表示与对照组比较P<0.05；△表示与产后42d比较P<0.05。

表3 缩肛期各组超声参数Djy、Djx、βj、αj值比较

注：*表示与对照组比较P<0.05；△表示与产后42d比较P<0.05。

2.4张力期各组超声参数Dzy、Dzx、βz、αz值比较

实验组产后3d、产后42d时及对照组相比，其张力期Dzy、Dzx、βz、αz值存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，实验组张力期产后3d和产后42d时Dzy、Dzx、βz、αz值均大于对照组(产后3d与对照组，t值分别为4.67、4.37、7.49、5.41；产后42d与对照组，t值分别为8.43、2.75、15.97、10.90，均P<0.05)，产后3d时Dzy、Dzx、βz、αz值大于产后42d时(t值分别为5.45、2.18、12.02、5.69，均P<0.05)，见表4。

表4 张力期各组超声参数Dzy、Dzx、βz、αz值比较

注：*表示与对照组比较P<0.05；△表示与产后42d比较P<0.05。

2.5各组超声参数△Dy、△Dx、△β、膀胱颈移动度值比较

实验组产后3d、产后42d时及对照组，在△Dy、△Dx、△β、膀胱颈移动度值等方面存在差异，且差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，实验组产后3d和产后42d时，△Dy、△Dx、△β、膀胱颈移动度值均大于对照组(产后3d与对照组:t值分别为7.64、20.50、28.23、4.68；产后42d与对照组:t值分别为8.12、29.13、16.75、6.07，均P<0.05)，产后3d的△Dy、△Dx、△β、膀胱颈移动度测量值大于产后42d(t值分别为3.59、11.31、11.40、2.90，均P<0.05)，见表5。

表5 各组超声参数△Dy、△Dx、△β、膀胱颈移动度值比较

注：*表示与对照组比较P<0.05；△表示与产后42d比较P<0.05。

2.6 产妇产后不同时间与未妊娠妇女静息期及张力期情况

无论是静息期、缩肛期还是张力期，产后早期和晚期女性盆底结构移动度均较未妊娠妇女有所下降(见图1～图6)。

注：Djy=-2.51cm, Djx=1.35cm, αj=112.9°，βj=74°

图1正常妇女，35岁，静息期

Fig.1 Normal women, 35 years old, shrinking resting period

注：Dzy=-2.18cm, Dzx=1.41cm, αz=117.5°，βz=80.4°

图2正常妇女(图1同一妇女)，35岁，张力期

Fig.2 Normal women (same women in Fig. 1), 35 years old,tension period

注：Djy= - 1.99cm，Djx=1.04cm，αj=131.7°，βj=96°

图3患者26岁，产后3天：静息期

Fig.3 Patient of 26 years old, 3d after delivery, shrinking resting period

注：Dzy=-1.36cm, Dzx=1.58cm, αz=130.3°，βz=106.6°

图4患者26岁(图3同一妇女)，张力期

Fig.4 Patient of 26 years old (same woman in Fig. 3), tension period

注：Djy= - 2.27cm，Djx=1.56cm，αj=120.6°，βj=87.3°

图5患者26岁(图3同一妇女)，产后42天：静息期

Fig.5 Patient of 26 years old (same woman in Fig. 3), 42d after delivery, shrinking resting period

注：Dzy=-1.20cm, Dzx=1.80cm, αz=116.5°，βz=131.6°

图6患者26岁(图3同一妇女)，张力期

Fig.6 Patient of 26 years old (same woman in Fig. 3), tension period

3讨论

3.1女性盆底组织结构及发生损伤的原因

盆底组织结构主要包括肌肉、韧带、结缔组织等，从外到内分为外层(浅层筋膜和肌肉)、中层(泌尿生殖膈)、内层(盆膈)，这些结构之间相互协调构成了尿道、膀胱、阴道和直肠等盆底器官的形态、结构和强度，其中任何一个组织发生损伤，或存在先天性的盆底支持功能不足，均可能发生盆底支持组织的松弛和PFD。同时，老年女性存在雌激素水平的下降和盆底组织的自身生理性功能减退[7]，PFD的发生率明显增高。随着我国进入老龄化社会，PFD的发病率也有逐年升高趋势，部分患者受到SUI的困扰，严重的影响到生活质量。

引起女性盆底组织肌肉发生损伤的主要因素包括妊娠和分娩[4-6]，妊娠期间子宫的体积和重量均较未孕期增长，支持盆腔器官的组织为了适应妊娠会出现过度的延伸，肌肉组织收缩时间和强度均有增加，这会引起盆底肌肉用最大力度在收缩时可产生的阴道内最大压力有所下降，且随着时间推移，这种变化尤为明显，在达到一定程度时，肌肉可能丧失收缩恢复能力。分娩时，由于胎头对盆底肌肉组织的持续压压迫，盆底肌肉组织进一步受到牵拉及扩张，盆底肌肉组织不可避免的要受到更大程度的牵拉，而且在短时间内这种牵拉扩张无法恢复，而是处于一个较长时间的平台牵拉期，可对盆底肌肉组织形成损伤，甚至可能引起盆腔器官解剖位置发生一定程度的变化，胎儿较大时还可能造成肌肉组织的断裂，助产技术的实施也可能人为引起盆底肌肉的损伤。女性盆底功能的改变如较为轻微，在早期很难发现，在达到一定程度时可表现为SUI和POP，临床上对较为明显的SUI和POP诊断较容易，但是对早期的盆底功能改变诊断较难。

3.2会阴二维超声动态观察及评估女性盆底功能改变的价值分析

目前对女性盆底功能改变的诊断主要有影像学尿动力学检查、膀胱尿道造影、MRI检查等[8-15]，影像学尿动力学检查相对效价较高，但是价格较贵而且操作繁琐；膀胱尿道造影检查效果较满意，但操作颇为繁琐，而且患者需要暴露在放射线下；MRI检查对软组织分辨率较高，但是无法成像，而且对患者配合条件要求较高，尚不能作为常规的盆底功能检查方法在临床推广。超声辅助诊断PFD的方法主要有经直肠超声检查、经阴道超声检查、经腹部超声检查等。

本研究采用经会阴二维超声对产后女性盆底功能改变进行了动态的评估，以分析产后女性盆底功能的变化和经会阴二维超声检查早期诊断PFD的可行性，选取了不同的界面和指示点作为研究指标，分析经会阴二维超声动态观察和评估产后女性盆底功能改变的效果。超声检查选取容易观察且不易受其他因素影响的膀胱颈作为观察指示点，分别对静息期、缩肛期和张力期各项指标进行测量，结果主要表现为膀胱颈位置较偏后下，距离耻骨联合后下缘的垂直位置相对较远，盆底支持组织结构出现缺陷和损伤，而且在产后早期(3d)盆底功能下降更为明显，在产后晚期(42d)则盆底功能有一定程度的恢复，但是仍然不及未孕妇女，说明即使在产后晚期时生殖器官已经恢复到未孕前，但是盆底支持组织结构仍然无法完全恢复到未孕时，需要加以重视，临床大量研究显示产后早期的盆底功能锻炼对于分娩导致的盆底功能损伤有一定促进康复作用[16-18]，因此建议在产后早期就应开始进行盆底支持组织结构的功能锻炼。

综上所述，经阴道生产后女性盆底功能明显存在结构损伤，经会阴二维超声检查可动态观察及评估产后女性盆底功能改变，为PFD的早期发现及诊断提供参考依据。