小剂量右美托咪定用于PCIA对老年髋部骨折患者术后早期认知功能的影响探析

谢礼柏，林朝雄

重庆市酉阳县人民医院麻醉科，重庆 409800

一项针对髋部骨折的调查研究发现，老年群体的发生率更高[1]。这与老年人机体功能退化、运动功能减退、骨质疏松有很大关系。目前，针对髋部骨折老年患者主要以手术治疗为主，而手术治疗后出现的并发症在一定程度上影响到患者的预后。其中认知功能减退是中枢神经系统并发症中比较常见的一种[2]，患者在术后会出现意识以及精神上的错乱，甚至是人格改变等症状，进一步影响到患者术后恢复，严重甚至导致出现永久性的认知障碍，带给患者以及整个家庭、社会沉重的经济负担与心理负担。面对这种情况该次于2015年1月—2017年8月共纳入89例患者开展临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院接受髋部骨折手术的患者89例,根据住院编号后一位奇偶数分为两组随机分为A组、B组。A组43例，男15例，女28例，平均年龄(76.53±5.23)岁,ASA分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级3例,Ⅲ级38例；手术类型:PFN-A32例,髋关节置换术11例。B组46例，男13例,女33例,平均年龄 (76.83±4.91)岁，ASA分级:Ⅰ级4例,Ⅱ级2例,Ⅲ级40例；手术类型:PFN-A35例,髋关节置换术11例。两组临床资料经纳入统计学软件进行对比分析，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。该次研究经过医学伦理委员会批准并同意。

（1）纳入标准：①择期接受腰硬联合麻醉下行髋部骨折内固定术治疗者；②要求术后镇痛者；③年龄超过65岁；④患者或患者家属签署知情同意书。

（2）排除标准：①近期服用过镇静、镇痛类药物；②合并中枢神经系统或精神疾病史；③肝肾功能不全者者；④沟通障碍、语言障碍者。

1.2 方法

所有髋部骨折接受手术治疗的老年患者，全部术前禁食禁饮，进入手术时候做好生命体征监测并选择健侧桡动脉建立直接动脉压监测,右颈内静脉建立中心静脉通路。嘱咐患者取侧卧位进行麻醉穿刺，L3～4椎间隙水平行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因 （国药准字H31022840）10 mg留置硬膜外导管，控制麻醉平面不足患者可考虑硬膜外2%利多卡因（国药准字H11020558）补充。

术后48 h行PCIA术后镇痛：A组：舒芬太尼（国药准字H20054172）2 μg/kg，注入200 mL 生理盐水中，背景剂量2 mL/h，自控给药剂量1 mL/次，锁定时间10 min。 B 组：舒芬太尼 2 μg/kg、右美托咪定（国药准字 H20090248）2.5 μg/kg,加生理盐水至 200 mL，背景剂量2 mL/h，自控给药剂量1 mL/次，锁定时间10 min。调节参数后在患者出手术室后开始使用镇痛泵，继续做好患者的生命体征监护。

1.3 观察指标

对比两组术后镇痛镇静情况，镇痛效果以VAS疼痛评分法[3]评价:0分为无痛,10分为剧痛,3分及以下为镇痛满意。镇静以Ramsay镇静评分[4]评价:1分为烦躁不安;2分为清醒,安静合作;3分为嗜睡,对指令反应敏捷;4分为浅睡眠状态,可迅速唤醒;5分为入睡,对呼叫反应迟钝;6分为深睡,对呼叫无反应。对比两组简易精神状态量表（MMSE）[5]评分情况，采用MMSE量表进行评估，文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分。对比两组不良反应发生情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 对比两组术后镇痛镇静情况

经过对两组患者进行跟踪随访，其中A组脱落2例，B组脱落1例。A组VAS评分术后6 h（5.22±0.45）分与 B 组术后 VAS 评分术后 6 h（5.19±0.43）分差异无统计学意义 （t=0.968，P＞0.05），A 组VAS 评分术后 12、24 h（2.11±0.17）分、（0.98±0.08）分与 B 组术后 VAS 评分术后 12、24 h（3.14±0.32）分、（1.89±0.11）分差异有统计学意义 (t=5.687、6.012，P＜0.05)。 A 组Ramsay 镇静评分术后 24 h（4.34±0.11）分、术后 48 h（1.01±0.02）分与 B组 Ramsay镇静评分术后 24 h（3.02±0.07）分、术后 48 h（2.01±0.03）分差异有统计学意义(t=6.495、7.385，P＜0.05)。

2.2 两组MMSE评分比较

A组与B组患者术前1 dMMSE评分、术后第3天 MMSE评分，差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后第7天的MMSE评分明显高于B组,B组认知障碍发生率4.44%明显低于A组认知障碍发生率21.95%，见表 1。

表1 两组 MMSE 评分比较[（±s），分]

表1 两组 MMSE 评分比较[（±s），分]

组别 术前1 d 术后3 d 术后7 d B 组（n=46）A 组（n=43）t值P值25.98±1.42 26.01±1.33 26.01±1.34 25.87±1.41 25.02±1.29 22.56±1.68 0.641＞0.05 0.579＞0.05 7.462＜0.05

2.3 对比两组不良反应发生情况

A组恶心呕吐10例,低血压3例,心动过缓1例。B组恶心呕吐2例,低血压2例。两组心动过缓和低血压的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，恶心呕吐的发生率A组明显高于于B组(χ2=6.065，P＜0.05)。

3 讨论

目前临床对于老年髋部骨折患者，对于可以耐受手术的患者以外科手术治疗为主，但是越来越多的研究发现术后认知障碍等并发症的发生也比较明显，这与手术疼痛、术后焦虑等多个因素都有关联[6,7]。目前临床上已经有研究证明利用右美托咪定能够减少术后镇痛的不良反应，有效改善患者术后的舒适度[8]。这与静脉输注右美托咪定产生镇静、催眠、抗焦虑、镇痛作用有很大关联，另外该次研究使用小剂量的右美托咪定维持不会导致低血压和心动过缓的明显增加[9]。

右美托咪定作为一种高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，其关于神经保护方面的作用越来越明显。该次研究结果显示，两组VAS评分术后6 h差异无统计学意义（P＞0.05），两组 VAS 评分术后 12 h、24 h差异有统计学意义(P＜0.05)。两组Ramsay镇静评分术后24、48 h差异有统计学意义 (P＜0.05)。A组与B组患者术前1dMMSE评分、术后第3天MMSE评分，差异无统计学意义 （P＞0.05）,A组术后第 7天的MMSE评分明显高于B组,B组认知障碍发生率4.44%明显低于A组认知障碍发生率21.95%（P＜0.05）。可见对于髋部骨折的老年患者在接受手术治疗的过程中选择右美托咪定可帮助患者获得良好术后镇痛效果，特别是对于改善患者的术后早期认知功能方面有积极意义。该次研究结果与徐知菲等人[10]的研究结果类似，两组患者术后各时点VAS评分均≤4分，两组镇痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)；D组镇痛泵自控给药次数少于 S组 (P＜0.01)；D组第 2、4、6天 MMSE评分高于S组(P＜0.05)，CAM谵妄评估D组2例，S组 8例(6.7%vs 26.7%)(P＜0.05)。

综上所述,对于接受老年髋部骨折手术治疗的患者在麻醉药物的选择上采用小剂量右美托咪定复合舒芬太尼可提高镇痛效果，降低不良反应发生，对改善术后早期认知功能有积极意义，值得临床进一步研究及推广应用。