儿童球形肺炎的CT影像学诊断

辛涛

球形肺炎多是由细菌及病毒急性感染所造成的肺部炎症，因其在影像学上具有较为特征性的球形表现，因此命名为球形肺炎。球形肺炎在成人中的发病率较低，在儿童的发病率更低，往往会与肺部的结核球、肿瘤性病变等难以鉴别，胸部的高分辨率CT为球形肺炎的诊断及鉴别诊断提供了巨大的帮助。

材料与方法

搜集2016年1月-2017年7月在本科室进行胸部CT平扫及增强检查，并在首次检查后2～4周进行胸部CT平扫复查，确诊为球形肺炎的患儿21例，其中男16例，女5例，年龄2～5岁，其中18例出现明显的发烧、咳嗽，体温波动在38.5°以下，咳嗽呈阵发性，非痉挛性咳嗽，另3例无发热仅表现为咳嗽，为阵发性，21例患儿均未出现明显的胸痛、呕吐、腹泻及神经系统症状。血常规白细胞计数为(8.6～13.7)×109/L，17例患儿中性细胞比例上升，淋巴细胞比例下降，嗜酸性粒细胞升高，CPR升高。呼吸道病原学检查发现副流感病毒阳性5例、肺炎支原体阳性7例，副流感病毒及肺炎支原体双阳性9例。1例过敏原检查阳性，属于过敏体质。

图1 病例1。a) CT平扫纵膈窗示右肺下叶类圆形病灶，中心呈高密度影，中间带见环形气泡影，呈“气泡手串征”，外周见环形稍高密度影； b) CT平扫肺窗示右肺下叶类圆形病灶，中心呈高密度影，中间带见环形气泡影，呈“气泡手串征”，外周见环形稍高密度影，呈晕征； c) CT平扫局部放大图像示中间带的环形气泡影，呈“气泡手串征”； d) CT平扫肺窗的冠状面重组示中间带的环形气泡影，呈“气泡手串征”。图2 病例2。a) CT平扫纵膈窗图像，见“气泡手串征”； b) CT增强动脉期纵膈窗示病灶中心部明显强化，中间带即环形气泡影未见强化； c) CT增强静脉期纵膈窗示病灶的强化； d) CT增强动脉期纵膈窗示病灶内及周围的强化血管影，未发生受压移位的表现； e) CT增强动脉期纵膈窗冠状面重组示病灶内及周围的强化血管影，未发生受压移位的表现； f) CT增强示病灶内上侧与肺门及其周围强化血管的关系； g) CT增强示病灶背侧与肺门及其周围强化血管的关系； h) CT增强示病灶腹侧与肺门及周围强化血管的关系。

CT检查采用GE Revolution 256 CT，具体参数：电压120 kV，自动管电流，螺旋扫描，层厚0.625 mm，层间距0 mm，转速0.28 s，标准重建，ASIR-V迭代算法。增强检查时对比剂采用碘克沙醇，剂量1～2.5 mL/kg，采用双筒高压注射器注射，注射流率根据患儿年龄及体重综合评估后为1.0～2.5 mL/s，高压注射时检查技师及护士密切观察高压注射器压力曲线，以保证患儿安全、血管安全以及检查的成功。由于幼儿不能自主配合检查，采用七氟烷面罩吸入短时镇静法，使患儿在几秒钟内达到检查所需的镇静状态，并且可以持续约2 min，以配合CT检查的正常进行。对于年龄稍大可以配合检查的儿童，检查前耐心与其沟通说明，检查中由家长在旁陪护，独立完成CT检查。

结 果

21例患儿共发现球形病灶25处，右肺上叶1处，左肺上叶2处，右肺下叶15处，左肺下叶7处，病灶直径1.5～2.5 cm，CT平扫时病灶中心区呈较密实高密度影，中心区外侧为中间带，中间带见多发泡状的气体密度影排列成环形，包绕在中心区外侧，呈“气泡手串征”，中间带外侧为外周带，外周带呈环形稍高密度影，呈晕征，向外周延伸，密度逐渐减低，边缘模糊，并可见毛刺及胸膜增厚征。CT增强时病灶中心区动脉期明显强化，中间带即环形气泡影未见强化，外周带动脉晚期及静脉期轻度强化，病灶内及病灶边缘可见强化血管影，走行规则，未表现出受压移位的现象，球形病灶与肺门间血管稍增粗，血管边缘尚光整，肺门及纵膈内未见明确肿大淋巴结影。21例患儿均在初次CT检查发现病灶后，进行正规抗炎治疗，辅以对症支持治疗，分别于治疗2～4周后进行胸部CT平扫复查。25处复查CT显示，球形病灶中20处基本消失，2处呈絮状稍高密度影，3处为仅剩中心区的小斑片状稍高密度影，病灶处及周围未见肺气肿、肺大泡、肺空洞、血管束中断等肺组织破坏征象，邻近胸膜未见局部增厚及胸水表现。

讨 论

球形肺炎的命名是因其在影像学检查中所表现出的球形特征而得名，目前的观点认为是病毒或细菌急性感染后，炎性渗出物沿支气管或肺泡孔向周围蔓延而形成的球形表现，有学者认为这种扩散是呈离心性等距扩散所造成的[1]，其病理过程中没有肺结构的损伤、坏死[2]。有关研究表明球形肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、葡萄球菌，另有学者研究显示流感病毒、埃可病毒、合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯杆菌等均是球形肺炎的致病病毒及细菌，其中以流感病毒、埃可病毒、肺炎支原体多见，并且绝大多数感染是以病毒为主的混合感染[3]。相关研究表明多种病毒的混合感染与临床轻重程度间无明确的关系，但比单病毒感染的临床症状还是要重一些[4]。临床依据患者的临床表现及影像学检查结果，排除结核、转移瘤、结节病、血管炎等其他病变时，即可诊断为球形肺炎[5]。球形肺炎可以发生在各年龄段，儿童的发病率较低，文献报道较少。徐岩等[6]认为，球形肺炎经常发生在年龄较小的儿童。

本文搜集的21例患儿临床具有急性感染的病史，有发热、阵发性咳嗽、咳痰，胸部听诊有湿罗音，血常规检查常有白细胞的增高，病原学检查查到了病毒或细菌感染的依据。21例患儿的25处病灶主要位于两肺下叶，主体呈球状，与球形肺炎的定义相符。8处靠近胸膜的病灶出现垂直于胸膜的较平直的边界，形成切边征。球形肺炎的病灶多数并不是完全规则的球形，按照冠、矢、轴三条径线去测量，往往是不等长的，往往会有一条轴线较短[7]。25处儿童球性肺炎在病灶的中心区与外周带间，可以看到环形分布的泡状气体密度影，呈“气泡手串征”表现。25处球形病灶周围均出现长短不一的毛刺，短毛刺一般较粗大，长毛刺一般较细长，并沿肺纹理走行[8]。病灶与肺门间可以见到迂曲的血管影[9]。6例病灶距胸膜较近，出现了胸膜肥厚征[10]。CT增强时病灶内部强化血管影走行规则，无明显受压移位的表现。病灶边缘可以见到与肺门相连的迂曲强化血管影，即充血征[11]。病灶在抗炎及对症治疗2～4周后，可基本消失，并无肺组织破坏的征象[12]。本文25处病灶的影像学表现，与成人球性肺炎的表现基本相似，均出现中心区高密度影，病灶周围的晕征，毛刺征、血管包埋征、充血征等表现。成人球性肺炎的影像学表现较为不同，有研究提及成人的球性肺炎中可以见到气泡征，气泡呈散在分布，多位于病灶的中心位置[13]。但本文搜集的儿童球性肺炎病灶，可以看到在病灶的中心区与外周带间，存在一个环形分布的泡状气体密度影，呈“气泡手串征”表现，并且在进行冠状面、矢状面或随意方位重建时，均可出现“气泡手串征”。这种较为特征性的表现，在查阅的成人球性肺炎文献中均未提及，也未查阅到相关的儿童球形肺炎的文献。目前尚未查及“气泡手串征”出现的病理基础，结合其发病机理中的等距扩散理论，考虑其出现的病理基础可以是中心区炎症与周围带反应性炎症间的过渡区域，也可以是炎症吸收早期的等距吸收所造成的，暂且不易定论。

儿童时期的肺内球形病变还应注意与肿瘤、结核、错构瘤等鉴别。肿瘤性病变发病率较低，病灶较密实，呈分叶状，边界较清，其周可以见到细小的毛刺，邻近胸膜可以出现胸膜凹陷征，邻近肺门可见淋巴结影[14]，增强检查肿块实性部分明显强化，强化曲线呈单峰型。结核球常位于两肺上叶的尖段及两肺下叶的背段，密度不均，其内可见点状钙化灶，其周多会出现卫星灶，增强检查会出现环形轻度强化[14]，临床多有相关病史及临床体征。错构瘤多表现为边缘光滑的不规则肿块，其内可以看到特征性的脂肪密度影或爆米花样钙化灶[15]。目前的能谱CT可以通过增强后的三期能谱曲线，对炎性病变、恶性病变及良性病变进行鉴别[16]。

儿童时期的球形肺炎不但具有成人球形肺炎的影像学特征，诸如切边征、晕征、充血征、胸膜肥厚征等，其还具有较为特征性的“气泡手串征”，本文搜集病例中均出现以上特征性的表现，但因搜集的病例数较少，故不能断定儿童期的球性肺炎一定会出现“气泡手串征”的表现，但只要在儿童期的肺内球形病灶中发现“气泡手串征”，则高度提示球形肺炎的可能。