腱旁小切口Krackow法缝合开放跟腱断裂

柴明祥，王本祯，宋军旗，段志锋，崔贺龙，郭树胜，张金龙，吴希瑞

(1.河南省淇县人民医院骨二科，河南 淇县 456750；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北 石家庄 050051)

跟腱开放断裂常为足跟区锐器切割伤或钝器挤压伤造成。远端断裂多可通过跖屈踝关节暴露而缝合；近端断裂常回缩需要延长伤口暴露缝合，文献报道多通过“S”形或“Z”行延长[1-2]，这将会加重原伤口创伤，增加伤口愈合不良概率。本文选取自2012年1月至2017年1月18例应用经近端远离伤口另做跟腱内侧或外侧纵行小切口Krackow法缝合开放跟腱断裂的患者，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共18例，男14例，女4例；年龄16～55岁，平均30.5岁；左侧6例，右侧12例。伤后0.5～3.0 h就诊，平均1.5 h，均急诊手术。受伤原因：锐器切割13例，钝器挤压5例。跟腱断裂平面：均为跟腱体部开放性完全断裂，距跟骨结节止点2 cm以内8例，2～4 cm 10例。开放伤口长度及形状：横行15例，短斜行3例，长约2～6 cm，平均3.5 cm。Thompson试验均阳性。

1.2 手术及术后康复方法 所有患者均在椎管内麻醉下手术，彻底清创后，跖屈踝关节暴露跟腱远断端，应用1号抗菌薇乔可吸收线行Krackow法锁边缝合，根据远端长度每侧锁边2～3次。再根据原伤口情况选择跟腱旁内侧或外侧纵切口，取外侧切口时注意勿损伤腓肠神经，距原伤口至少3 cm，长2 cm左右所示。锐行切开腱周组织，注意保护跟腱腱膜，经切口将回缩的跟腱近断端抽出，应用另一根1号抗菌薇乔可吸收线行Krackow法锁边缝合，每侧至少锁边3次，牵拉近端缝线将跟腱近断端还纳并于伤口处引出(见图1)。屈膝、跖屈踝关节，将远近端内外侧缝线同时打结(见图2)，观察跟腱断端接触良好，应用3-0抗菌薇乔可吸收线行“8”字缝合加强，再应用4-0抗菌薇乔可吸收线缝合腱膜，间断缝合切口及伤口。应用膝下短腿石膏固定踝关节跖屈30°位。术后常规预防感染及血栓，切口及伤口愈合良好(见图3)。石膏制动期间鼓励患者行髋关节、膝关节、足趾伸屈功能锻炼。3周后间断去除石膏，不负重行踝关节伸屈活动锻炼，逐渐增加活动量及幅度，但应避免踝关节背伸超过0°。6周后去石膏穿3 cm高跟鞋完全负重行走，高跟鞋每周降低1 cm，并练习双足提踵，逐渐过渡到单足提踵。12周后可恢复日常生活，半年内勿剧烈活动。

2 结 果

本组患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均9个月，伤口、切口均一期愈合，无跟腱黏连、再断裂，无腓肠神经损伤，6个月时单足提踵试验均为阴性，末次随访时ATRS评分(achilles tendon rupture score，ATRS)[3]为88～98分，平均94分。

3 讨 论

因足跟区软组织较薄，闭合跟腱断裂开放手术修复最常见的并发症即是切口并发症，学者多通过经皮闭合或小切口微创缝合来降低切口并发症发生率[4]。如何降低开放跟腱断裂切口并发症，文献报道较少。笔者在临床工作中发现，开放跟腱断裂远端均可通过跖屈踝关节暴露缝合，而近端多回缩不能直接缝合，对于踝关节背伸位受伤者回缩更严重。

图1 术中照示经腱旁纵切口抽出暴露近端 图2 术中照示将近端于伤口处引出并与远端缝线打结 图3 术后照示切口及伤口愈合良好

如何暴露回缩的近端，以往学者多经过延长原伤口暴露[1-2]，这就可能加重损伤，造成伤口愈合不良。笔者采用离伤口3 cm，跟腱内侧或外侧约2 cm纵切口暴露跟腱近端，并经切口将回缩的跟腱近断端抽出直视下缝合，提高了缝合质量及强度，但抽出近端不能过长，且应保护腱膜并一起抽出，抽出长度以能进行3次锁边缝合即可，以免影响跟腱血运，缝合后再利用缝线将其还纳牵引至伤口平面，这样便不会加重原伤口损伤，本组18例患者切口伤口均甲级愈合，明显低于文献报道结果[1-2]。

目前用于跟腱断裂的缝线可分为可吸收及不可吸收两类，至于哪种更好，笔者认为随着跟腱愈合，可吸收线强度逐渐降低，避免了应力遮挡，更有利于肌腱细胞的生长及结构排列，Park的临床试验也显示可吸收线组术后并发症更低，临床结果更好[5]，故本组均选择抗菌薇乔可吸收线缝合。Sadoghi总结常用的开放跟腱缝合方法有Bunnell法、Kessler法、改良Kessler法、Krackow法等[6]，且Robert的生物力学试验显示Krackow法初始强度最好，其每个锁边线圈均对肌腱有很强的把持力，并建议至少锁边2次[7]。

本组病例经跖屈踝关节暴露远端及腱旁小切口抽出暴露近端，保证远近端均至少应用Krackow法锁边缝合2次，明显提高了初始缝合强度，亦未增加切口并发症发生率。故该法缝合后可鼓励患者于术后3周时早期功能锻炼，且本组用于缝合的抗菌微桥可吸收线随着跟腱愈合其强度逐渐降低，可有效避免应力遮挡，提升轴向牵拉促进新生胶原纤维顺应力方向排列的效率，提高跟腱愈合强度，避免后期再断裂，且早期功能锻炼有利于踝关节功能恢复，提高临床结果。本组病例临床结果良好，可初步说明经腱旁小切口Krackow法缝合是治疗开放跟腱断裂的有效方法，尤其适合于伤口为横行或短斜行跟腱体部开放断裂者，可有效降低切口并发症发生率。本组病例数较少，且为回顾性研究，将来应进行前瞻性临床研究，进一步验证该方法的可行性。