T12椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后椎管内硬膜外血肿1例

白有海

(青海省湟中县第一人民医院骨科，青海 湟中 811699)

1 病例资料

61岁女性患者，以“外伤后致腰背部疼痛活动受限1 d”为主诉就诊。患者1 d前在家不慎摔倒，臀部着地致伤腰背部，当时即感腰背部疼痛，四肢皮肤感觉麻木、尚能站立行走。在家服药休息，疗效差，疼痛加重来院。查体：T12椎体处后凸畸形，椎旁肌痉挛，胸椎因疼痛活动受限，T12椎体压痛(+)，叩击痛(+)。左右侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅴ级。颈部、躯干、四肢浅感觉、深感觉正常。股四头肌反射(++)，膝反射(++)，踝反射(++)。Babinski征(-)，Kerning征(-)。直腿抬高试验(-)，加强试验(-)。胸椎X线示T12椎体呈楔形改变，压缩3/5(见图1)；CT示T12椎体压缩性骨折(见图2)；MRI示T12椎体压缩骨折并骨髓水肿(见图3)。患者既往有高血压病史多年，一直口服药物治疗，入院血压140/70 mm Hg。诊断：T12椎体压缩性骨折，高血压2级。平卧硬板床，给予消肿、活血、抗凝等治疗。白细胞计数4.53×109/L，红细胞计数5.9×109/L，血红蛋白179g/L，血小板76×1012/L。凝血功能、肝肾功能检查基本正常。复查血小板87×1012/L。入院第8天局部麻醉下行经皮椎体成形术。取俯卧过伸位，C型臂X线机透视确定椎弓根位置，消毒铺巾，2%利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向全层浸润麻醉；选择椎弓根外缘的体表投影外侧1 cm为穿刺点；双向透视，将穿刺针置入椎体前1/3交界处，拔出穿刺针内的内芯，骨水泥缓慢填塞，直至填塞均匀充分。将骨水泥推注杆完全拔出，纱布包扎。手术顺利，麻醉效果满意。下肢肌力及感觉正常，安返病房。给予消肿、活血、抗凝预防深静脉血栓等治疗。术后12 h患者感腰部疼痛、左下肢麻木，给予止痛处理。术后26 h感左下肢疼痛麻木、大小便正常。查体：T12椎体处恢复正常，椎旁肌无痉挛，胸椎活动不受限，T12椎体压痛(-)，叩击痛(+)。肌力检查：左侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅲ级，右侧肌髂腰肌、股四头肌Ⅳ级，右侧小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅴ级。左下肢浅感觉异常、深感觉正常。左下肢腱反射减弱不明显。复查X线片T12椎体见骨水泥痕迹，椎体高度恢复可(见图4)。胸椎MRI T12椎体见骨水泥痕迹，T10～L2椎管内囊性改变，考虑出血(见图5)。结合症状、体征及核磁共振检查。诊断T12压缩性骨折椎体成形术后椎管内硬膜外血肿。给予输血浆400 mL，营养神经、脱水、激素冲击疗法，严密观察病情变化，做好急诊手术准备。保守治疗期间，患者病情逐渐好转。复查血小板127×1012/L。术后第6天左下肢无疼痛，左股前侧仍感麻木。左下肢肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅴ级。能行走上厕所。复查胸椎MRI示椎管内出血明显吸收(见图6)。患者拒绝继续治疗，签字出院。术后30 d电话回访，患者诉左下肢无疼痛，感左股前侧麻木好转，行走正常。患者拒绝来院检查复诊。

图1 术前X线片示T12椎体呈楔形改变，压缩3/5 图2 术前CT示T12椎体压缩骨折，椎管壁完整

图3 术前MRI示T12椎体压缩骨折并骨髓水肿，椎管壁完整 图4 术后X线片示T12椎体见骨水泥痕迹，椎体高度恢复可

图5 术后26 h MRI示T12椎体高度恢复可，T10～L2椎管内囊性改变 图6 术后7d MRI示血肿明显吸收

3 讨 论

经皮椎体成形术广泛应用于老年骨质疏松性脊柱骨折，但作为一种有创手术，仍有一定的手术风险，出现椎管内硬膜外血肿罕见。椎管内硬膜外血肿多以急性为主，临床少见，文献以病案报道为主。病因是凝血功能障碍、外伤、血管畸形及自发性出血[1]、硬膜外麻醉[2]、椎管内手术[3]等。表现为脊髓压迫症状，严重时瘫痪，因此早期诊断非常重要。诊断除临床表现外，MRI是重要方法，能显示和确认脊髓压迫，还能排外脊柱其他病变。治疗多以急诊手术为主。李国忠[4]等认为有明显脊髓压迫症状者一经确诊，应立即手术治疗，行椎板减压，血肿清除术。韩芸峰等[5]认为对于下列情况可考虑保守治疗：a)患者神经功能受损较轻，AISA分级或Frank分级为E级；b)AISA分级或Frank分级为C/D级，但神经功能逐渐恢复者；c)发病后早期神经功能出现恢复者。血肿吸收或消失是保守治疗的前提。尹升吉等[6]认为对于起病缓慢，脊髓功能损伤较轻者可采取保守治疗。

分析本例形成血肿的可能原因：由于椎体处有丰富的无静脉瓣的静脉丛，麻醉或手术穿刺时误入硬膜外腔损伤小静脉出血，患者有高血压、术前血小板低，术前应用抗凝药导致凝血困难，最后形成血肿压迫脊髓。患者神经功能受损较轻，MRI表现血肿位于T10～L2椎管内背侧，大而弥散，根据MRI表现考虑血肿在硬膜外间隙向上下弥散，减轻了对脊髓神经压迫。由于患者神经症状较轻，同时术后26 h内神经功能加重趋势不明显，我们在做好急诊手术准备的前提下采取保守治疗。给予输血浆、大剂量激素、脱水、营养神经治疗观察，神经功能逐渐恢复，血肿明显吸收。分析出现该并发症原因，主要是术前未重视患者基础病高血压和低血小板，应引以为戒。