两种手术入路在胸腰椎骨折伴脊髓损伤治疗中的效果比较

解俊杰，李若飞，梁慧萍

(咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

胸腰椎骨折是临床常见的骨折类型，多为多节段损伤。胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区，易产生应力集中。脊柱运动节段在外力作用下发生椎体骨折，碎骨块可能刺入椎管而引起脊髓损伤。如不及时采用有效措施治疗，致残率较高[1]。脊髓压迫时间越长、程度越重，神经功能恢复的可能性越小。临床治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤多选择手术内固定，避免椎体活动导致更严重的脊髓损伤，尽可能恢复脊柱的生理曲度和稳定性，减压脊髓和神经根[2]。

目前临床上关于胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术治疗入路包括前路手术、后路手术、前后路结合手术等，其治疗效果各有其优劣性[3]。脊柱后路手术开展较早，技术比较成熟，手术创伤较小，但术后易发生椎体塌陷而致矫正度丢失。前路手术开展较晚，创伤较大，但更符合生物力学原理，具有更好的内固定效果，可有效预防矫正度丢失的问题[4]。本研究探讨了前后两种手术入路方法在治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者的临床效果差异，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2017年1月收治的78例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者进行回顾性分析，根据手术入路分为前路组40例，后路组38例。

前路组：年龄28～55岁，平均(38.5±9.8)岁；男28例，女12例；其中胸椎骨折24例，腰椎骨折16例；术前患者的ASIA分级，B级11例，C级20例，D级9例。创伤原因：交通事故伤22例，高空跌落伤15例，摔伤3例。AIS-ISS分级1级10例，2级9例，3级12例，4级5例，5级2例。

后路组：年龄26～57岁，平均(39.4±11.2)岁；男29例，女9例；其中胸椎骨折28例，腰椎骨折10例；术前患者的ASIA分级，B级9例，C级20例，D级9例；创伤原因：交通事故伤20例，高空跌落伤14例，摔伤4例。AIS-ISS分级1级8例，2级10例，3级14例，4例，5级2例。

两组患者的年龄、性别、骨折部位、ASIA分型、创伤原因分布、AIS-ISS分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：a)外伤病史明确；b)均为单节段胸腰椎骨折；c)患者年龄<60岁；d)骨折部位经X线、CT检查确诊；e)骨折至手术时间间隔<1周；f)获得研究对象的知情同意及医学伦理委员会的批准。

排除标准：a)酗酒、吸毒者；b)伴有神经及大血管损伤；c)病理性骨折(严重的骨质疏松、肿瘤)；d)精神疾病、认知功能障碍；e)伴有腹部脏器、胸部脏器或颅脑的严重创伤。

1.2 手术方法 前路组行气管插管全身麻醉，取右侧卧位，在左侧第12肋作一20cm切口，切除12肋，在肋尖处分离至腹膜处，向前推开。切断左侧膈肌脚，暴露伤椎及上下各一个椎体。结扎、离断腰横动脉。切除损伤的椎间盘，彻底减压。在上下相邻椎体置入钢钉，撑开复位至满意高度，钛板固定。清洗后留置负压引流，缝合切口。

后路组行气管插管全身麻醉，取俯卧位，取后正中切口，暴露伤椎、上下椎板。C臂机下植入椎弓根钉，行全椎板减压，伤椎高度恢复满意后锁定椎弓根螺钉。清洗后留置负压引流，缝合切口。

1.3 术后处理 术后两组患者均静脉给予抗生素(术前半小时)，前路组术后6周佩戴支具下床活动，后路组术后4周佩戴支具下床活动。

1.4 观察指标及测量的方法 记录并比较两组患者的手术时间、出血量、输血量、植骨融合时间，对比两组患者术前、术后1周、术后6个月的Cobb角、椎管狭窄率；采用ASIA分级标准对患者术后6个月的脊髓神经功能分级进行比较。

分别于术前、术后1周、术后6个月拍摄侧位X线片，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。分别于术前、术后1周、术后6个月进行CT扫描，测量椎管径线，判断是否发生椎管狭窄。

2 结 果

2.1 两组患者的手术情况比较 前路组患者的手术时间、手术出血量、输血量均显著高于后路组(P<0.05)，前路组患者的植骨融合时间与后路组差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者的Cobb角、椎管狭窄率比较 术前、术后1周，两组患者Cobb角、椎管狭窄率差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，前路组Cobb角低于后路组(P<0.05)，两组患者的椎管狭窄率差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、术后6个月，两组患者Cobb角较术前均显著降低(P<0.05)，椎管狭窄率较术前显著升高(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者的Cobb角、椎管狭窄率比较

2.3 两组患者的ASIA分级比较 术后6个月两组患者的ASIA脊髓神经功能分级差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者的ASIA分级比较[例(%)]

2.4 典型病例 52岁女性患者，入院时诊断为L1椎体爆裂性骨折伴有脊髓损伤(ASIA分级为C级)，在我院接受后路椎板切除减压、椎弓根螺钉内固定手术治疗，术后1年患者脊髓功能恢复至E级，见图1～3。

3 讨 论

胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者的损伤程度比较严重，保守治疗往往难以达到满意的效果，还可能因为活动不当而加重脊髓损伤，使致残率升高[5]。及早接受手术有助于恢复脊柱的生理曲度和稳定性，迅速解除脊髓压迫，并阻止因缺血导致的水肿、炎症反应、自由基氧化等继发性损伤，尽可能减小继发性损伤引起的脊髓损伤程度加重[6-7]。但目前临床上对于胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术入路尚存在一定的争议[8-9]。

图1 患者术前MRI检查示椎管占位脊髓损伤

图2 术后X线片示伤椎高度恢复好、内固定稳定

前路手术、后路手术、前后路结合手术等均是目前临床上实施胸腰椎骨折手术治疗的入路[10]。脊柱后路手术是开展较早的手术入路，技术比较成熟，操作简单，对患者造成的手术创伤较小，安全性较好[11]。术后患者早期可下床活动，减少长期卧床导致的下肢静脉血栓、感染等一系列并发症[12]。后路椎弓根螺钉的置入可起到良好的撑开复位效果，且有利于植骨块植入，可有效恢复椎体高度，矫正后凸畸形[13]。但在术后易发生椎体高度塌陷、后凸畸形、疼痛等问题，患者往往需要接受再次手术治疗，给患者造成巨大的身心痛苦和经济负担[14]。

前路手术在临床的开展较晚，术中需要切断肋骨以到达手术部位，手术创伤较大。患者术后需要较长时间的卧床休息后方可下床活动[15]。但前路手术可彻底解除来自脊柱前方的压迫，同时在直视状态下切除椎体后壁突入椎管的碎骨块，达到彻底减压效果[16]。前路手术于脊柱前中柱支持固定，更符合生物力学原理，更有利于术后椎体高度的维持[17]。

本研究发现，前路组患者的手术时间、手术出血量、输血量均显著高于后路组。两种手术入路的植骨融合时间相仿。这一结果提示，前路手术操作比较复杂，手术创伤更大。这是由于前路手术需要切断肋骨，因而手术出血量、输血量更大。这一结果与已有的临床研究结论一致[18]。

本研究在术后进行随访发现，术前、术后1周时两组患者的Cobb角、椎管狭窄率差异无统计学意义，术后1周、术后6个月，两组患者的Cobb角较术前均显著降低。术后6个月，前路组的Cobb角低于后路组。这一结果提示，在术后短时间内，两种手术入路均可有效纠正后凸畸形。但随着时间的延长，前路手术椎体高度的维持效果更好。这是由于前路手术可有效恢复脊柱对位，有利于伤椎骨性愈合。而后路手术主要是通过椎弓根钉撑开，恢复椎体高度，但伤椎骨小梁往往未能完全复位，无法恢复前中柱的支撑作用。术后易发生椎体高度塌陷、后凸畸形，甚至存在内固定失败的风险[19-20]。

图3 拆除内固定系统后X线片示伤椎高度保持较好，Cobb角轻度丢失

术后1周、术后6个月，两组患者的椎管狭窄率较术前显著升高，但两组患者的椎管狭窄率差异无统计学意义。这一结果提示，两种手术入路均可能引起椎管狭窄，但引起椎管狭窄风险相仿。

本研究发现，术后6个月时两组患者的ASIA脊髓神经功能分级差异无统计学意义。这一结果提示，两种手术入路对胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者术后脊髓功能恢复的影响差别不大。

综上所述，相对于后路手术，前路手术在胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者中具有手术创伤较大的缺点，但是能够有效恢复患者的Cobb角且维持效果较好，两种方法术后脊髓功能恢复差异无统计学意义。