医改背景下强化医疗联合体财务管理工作的探讨

（福建省妇幼保健院福建福州350007）

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发［2017］32号）将医联体分为：在城市组建医疗集团、在县域主要组建医疗共同体、跨区域组建专科联盟、在边远贫困地区发展远程医疗协作网四大类。医疗联合体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，是提升基层医疗服务能力、完善医疗服务体系的重要举措，更是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容。在国家系列政策影响下，医疗联合体合作日益频繁深入，机构间业务往来逐步增多。医疗联合体作为一种新形态，有利于提高整体医疗实力和竞争力，实现资源的优化配置，提高服务水平。由于医疗联合体是由两家及以上的医院组成，不具备法人资格，对相应的财务管理和会计核算工作带来诸多方面的影响，迫切需要对医疗联合体内财务管理方面存在的问题和困难有针对性地加以改善和解决。

一、当前医疗联合体财务管理存在的主要问题

（一）财务管理意识较薄弱

医疗联合体的成立，使财务管理工作愈加多样化、复杂化。目前大多数联合体成员之间尚未建立完善的分工协作机制，许多医院管理者财务管理意识薄弱，并没有认识到医疗机构财务风险的存在，导致了医院各级领导对财务管理工作的不重视，认识不到财务管理工作在经营过程中的重要作用；有些医疗机构财务管理工作落后，没有针对医疗联合体特点和实际情况开展财务管理工作，无法充分发挥医疗联合体的整体财务资源优势。

（二）财务管理所需的财务会计信息失真

医疗联合体旨在积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，但在经营过程中必然会出现资产共用、混用等问题，给内部的财务管理，特别是资产、业务收入和成本确认与计量等方面造成了一定困难。（1）资产难以准确计量和确认。医疗联合体内固定资产和存货的共用、混用现象较为明显。在固定资产方面，医疗联合体在自有房屋、床位、医疗设备、后勤设施等进行协议使用，但双方在合作项目上后续购置的固定资产容易因产权界限不明，造成资产的错误确认和计量。在存货方面，联合体成员之间在存货流转过程中存在入账凭证难获取的问题，存货在由一成员医院仓库流向联合体仓库过程中，由于该成员在购置存货时已将原始凭证登记入账，联合体仓库如果凭借该成员的物资出库单进行账务处理，存在是否符合现行财务制度的问题，导致存货难以准确确认和计量。（2）业务收入和成本难以准确计量和确认。医疗联合体在日常经营中势必会出现跨院区的检查、化验、治疗等业务，对于这些交叉服务收入的归属和分配，缺乏准确合理的方法，在跨院区进行医疗活动，容易影响收入的确认和计量的准确性；同时，当前医疗联合体缺乏健全的成本会计制度，没有统一的成本核算标准，部分医院成本管理体制不完善，造成医疗联合体成员在成本核算结果上差异较大，不能准确归集和分配交叉服务项目的成本。

（三）财务管理体系不完善

医疗联合体作为多个医院合作的载体，在日常管理工作中缺乏负责统一协调管理财务信息的财务管理机构，医院之间也没有明确的分工，财务管理工作责任模糊，财务管理组织架构不完善。从医疗联合体内看，有些大型医院现代化管理水平较高，建立了完善的财务管理信息系统，而有些基层医院依旧沿袭传统的财务管理模式，财务管理工作十分落后，在会计信息沟通交流的过程中，产生了“会计语言”障碍，极大地影响财务管理工作的正常开展。从财务管理人员上看，部分医院人才培养与储备不足，财务人员的专业素养不高，理论架构不完善，对医疗联合体财务管理实践经验欠缺，缺乏专业的财务管理能力，使得医疗联合体的整体财务管理效果不佳。

（四）财务管理信息化建设滞后

医院作为数据密集型单位，在日常经营过程中会有大量的财务数据产生，随着医疗改革步伐的推进，医院管理逐渐走向智能化和信息化，许多医院相继建立信息化管理系统。传统的财务管理模式在日常工作中费时费力，且容易导致会计信息失真。目前仍有很多医院管理系统的子系统由各科室自行开发和组建，科室之间管理平台不一致，数据形式也不相同，对外兼容性低，难以实现数据的交换和共享。各科室数据不能准确反映到财务部门的系统中，未正视会计信息化和其他信息化之间的关系，难以保证会计信息的真实性。医疗联合体成员之间的信息系统更是不尽相同，医院之间财务管理系统不能实现无缝对接，无法准确传递财务信息，最终导致医疗联合体财务管理混乱，缺乏对合作项目数据的整合归集和分析，极易产生财务管理的漏洞。

二、改进医疗联合体财务管理的建议

（一）提升财务管理的意识

只有通过强化绩效考核，才能激发基层医疗机构管理者、财务人员和其他工作人员参与财务管理的积极性，才能真正提升联合体内各医疗机构各级人员的财务管理意识，从而推动医疗联合体财务管理工作。因此，要在医疗联合体成员之间建立健全完善的考核评价机制，结合联合体财务信息资料和各种数据，确立科学的评价指标，对一定期间医疗联合体的业务活动成果做出客观公正的评价。经过科学合理的绩效评价，及时改进管理落后的项目，促进医疗联合体整体财务资源的优化配置。在确立评价指标时，应区分医疗部门和其他后勤管理部门，确保绩效评价的可比性，促进各部门工作人员参与财务管理，提高工作效率。

（二）加强财务会计核算工作

1.明晰产权关系。医疗联合体持久健康运行必然要求对联合体内交叉服务项目资产与收支进行准确确认和计量。医疗联合体作为非法人主体，其会计核算本质上是联合体的内部核算。通过明细产权关系，以协议或规章制度的形式，明确交叉服务项目所涉及各类资产的产权归属，做好交叉服务项目收入和费用成本的归集和分配。通过完善网络管理系统，加强相关数据分析审查，保障服务提供方的收入，兼顾联合体各方利益，维护医疗联合体合作的公平性和长期性。

2.建立完善的资产管理制度。资产是医疗联合体提供医疗服务的物质基础，实现资产的优化配置，才能保证医疗联合体的顺利运行。针对医疗联合体的特点，加强固定资产管理，特别是加强医疗设备管理：对于现有的医疗设备，医疗联合体在共享使用时，应明晰各方责任，确立固定资产折旧制度。对于后续购进的医疗设备，应建立统一的集中采购制度，确保联合体成员之间医疗设备相互兼容；在其他资产管理方面，在购进和使用过程中，建立相应的审批制度，明确资产购置使用的用途，完善票据管理，提高资产管理效率。

（三）完善财务管理体系

医疗联合体应强化组织管理工作，要通过完善财务管理体系来保障财务管理工作的顺利开展。可通过在牵头医院设立“联合体改革管理办公室”，落实联合体下属核算单位的财务管理工作，并依法接受财政、审计、检查等相关部门的监督。在其他联合体成员设立“联络办公室”，保障日常沟通反馈的顺利进行。同时，加强财务管理人员素质培养，强化引进、培养、使用环节，提高财务管理人员实际财务管理能力；通过组织架构和人员培养的完善，形成科学合理的财务管理体系，从而有效推动医疗联合体的财务管理工作。

（四）建立健全现代化的信息管理制度

医疗联合体建立信息化的财务管理制度，实现会计资料和财务信息的快速分享，快速核对联合体成员的现金、支票等票据，及时把控医疗联合体各成员的业务收支状况，便于财务管理工作人员及时跟进分析，为联合体的决策提供重要依据。在建立财务管理信息化系统过程中，应协调好联合体各成员、联合体成员内部各科室，建立统一的管理平台，实现数据的无缝对接，保障会计资料和财务数据准确完整反映业务状况。

三、案例分析

（一）案例背景资料

根据国务院精神，各省在2017年相继推出了本省的《医疗联合体建设和发展实施方案》。福建省制定了《福建省推进医疗联合体建设和发展实施方案》（闽政办［2017］144号）并将医联体根据组织形式划分为城市紧密型医疗集团、县域紧密型医疗共同体、非紧密型医疗协作联合体；根据管理体系分为：紧密型医联体、非紧密型医疗协作联合体。福建省以福建省妇幼保健院（福建省妇儿医院）为主体，逐步完善了以儿童、妇产、计划生育研究为医疗联合体的“海丝核心区高水平妇儿医学综合体”，其中福建省妇幼保健院 （福建省妇儿医院）为全国首家三级甲等妇幼保健院，占地面积约2.97万平方米，建筑面积8.97万平方米，编制床位1 000张，专业技术人员1 170人，高级专家210人，有9名高级专家享受政府特殊津贴。目前省儿童医院项目建设（含筹建期2017—2020年的人才储备）投入采用PPP模式，共投入28.78亿元（含筹建期2017—2020年的人才储备费用）。福建省正在加快构建集医疗、预防、保健、康复、科研、教学于一体“海丝核心区高水平妇儿医学综合体”建设，推进福建省儿童医院、福建省妇产医院建设，融合福建省计划生育科学研究所，形成“3+1”的医疗联合体体系框架。如何建设好福建儿童医院、妇产两家医院，如何共同发展“一心两翼”三家医院，同时如何更好地融合福建计划生育科学研究所，如何加强医疗联合体的财务管理工作是当前亟需思考与解决的关键问题。

（二）海丝核心区高水平妇儿医学综合体财务管理工作具体分析

1.建立健全财务管理体系。成立海丝核心区高水平妇儿医学综合体管理委员会，儿童医院、妇产医院投入运行后，根据开诊情况逐步实现院所“八统一”融合管理，即规章制度统一、办事流程统一、绩效考核统一、信息系统统一、药械采购统一、行政管理统一、后勤保障统一、文化品牌统一，实现药械采购、后勤运营、人力资源成本“三降低”以及效率、效益“两提升”的集约化目标。以福建省妇幼保健院现在的财务管理体系为主导，不断完善“3+1”的医疗联合体内财务管理体系，建立集中型财务管理模式，实现以下方面集中财务管理工作：财务人员、会计核算、各院所有资金、医院审批权限、医院预算统一编制、集中分析医院财务运行情况、集中制定医院财务管理流程和标准、集中实施财务审计与管理审计职能、使用统一的信息平台，做到信息集中，实现资源共享，促进财务管理一体化、精细化。

2.加强财务会计核算工作。以福建省妇幼保健院为主导，在联合体内实现会计核算工作的规范化管理：如合并报表时往来科目会计分录调整等；建设以利益为纽带的较为完善的组织结构，形成财务会计工作的共商共建机制。推进医疗资源合理流动和规模化、集约化、优质化发展的同时，明晰产权关系，建立完善的资产管理制度；明确规定跨院区收入支出分配方法，合理分配业务收入和支出，经过多方数据核对与分析，保证财务数据准确全面；严格把控药品及其他耗材的购进，加强对库存物资和固定资产的日常管理，规范医疗联合体内各单位日常会计核算。医疗联合体内部之间通过明晰产权关系，规范了医疗联合体整体会计核算。

3.建立健全现代化的财务信息管理制度。通过完善的财务管理系统，加强联合体内部财务信息的反馈沟通，实现各个部门的协同：通过整合医疗联合体财务信息，对经营活动进行全面分析评价，及时发现管理中的薄弱环节和不足之处，实现人力、物力、财力的合理调配；通过财务信息管理，减少财务信息管理的中间环节，缩短财务信息的汇总时间，简化收集程序，提高财务资源的使用效率。在管理全程中统筹考虑、及时跟进，在财务管理中实现事前控制、事中管理和事后追踪。

4.提升医疗联合体内资金使用效率。通过财务管理信息系统，减少财务信息管理中间环节，实现医疗联合体内部资金的有效流动，提高资金利用率；完善报账制度和程序，明确各类支出所必须的票据、责任人，确保资金的合理合规运用；通过监督管理体系，及时处理发现的问题，杜绝不合制度的资金使用要求，减少舞弊行为，避免财务资金不必要的浪费。

（三）启示

财务管理是管理工作的重要一环，在医疗联合体筹资、用资、耗资、分配过程中，通过财务预测、财务决策、财务计划、财务控制、财务分析等一系列的方法，实现医疗联合体财务资源的合理配置。医疗联合体建设步伐的加大导致医疗联合体财务信息的多样性和复杂性将显著提升。加强医疗联合体财务管理，有助于提高联合体整体管理效率、提升资金使用效益、规范联合体内会计核算工作，对于医疗联合体持续健康发展具有十分重要的意义。

四、结论

医疗联合体有利于发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区。医疗联合体要充分挖掘合作效益，需要不断加强财务管理工作，针对现存的财务管理问题和难题加以改进，创新财务管理模式；要通过健全组织架构、加强绩效管理、推进信息化管理进程、完善管理制度，协调好联合体内部合作事宜，充分发挥医疗联合体的优势。