苍附排卵汤干预对行体外受精-胚胎移植治疗多囊卵巢综合征不孕患者胚胎质量的影响

刘 丹，张勤华

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，约占无排卵性不孕妇女80%[1]。有报道统计，PCOS在生育期妇女发病率为9%～18%[2-3]，占不孕患者的30%～40%[4]。其主要特征为月经失调、持续性无排卵、肥胖、多毛、不孕以及卵巢体积的增大[5]。PCOS患者基本病理生理改变是雄激素过多、促性腺激素分泌失调和胰岛素抵抗，其病因及病理机制尚未完全阐明。随着以体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）为代表的辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展，IVF-ET已成为治疗不孕症最有效的方法，而胚胎质量是决定IVF-ET成功与否的重要因素[6-8]。IVF人群总体优质胚胎率约为65%，妊娠率为30%～45%[9]，而PCOS患者优质胚胎率平均为56%左右[10-11]，临床妊娠率仅为32.0%[12]，远低于不伴有PCOS的IVF患者。这意味着PCOS患者行IVF治疗尽管胚胎数量与总体IVF人群相差不大，但胚胎的质量却相差甚多，且易发生OHSS等并发症。在不发生OHSS的情况下，如何才能有效提高PCOS患者的胚胎质量是本研究的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例来自于2015年5月—2016年4月就诊于上海中医药大学附属曙光医院生殖中心，拟行IVF治疗并符合纳入标准的患者58例。按照非随机对照观察法分为对照组（达英-35+二甲双胍）31例和中药组（苍附排卵汤）27例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2003年European Society of Human Reproduction and Embryology and American Society for Reproductive Medicine（ESHRE/ASRM）鹿特丹会议推荐的PCOS 诊断标准[13]（符合3项中的至少2项）：1）偶发排卵或持续性无排卵；2）高雄激素血症或高雄激素的临床表现（如痤疮、多毛等）；3）在月经周期或黄体酮撤退后出血的3～5 d进行超声检查，显示单侧或双侧卵巢有多于12个且直径2～9 mm 的小卵泡，即卵巢多囊样改变，和（或）卵巢体积增大（每侧＞10 mL），并除外高T血症的其他原因（如高泌乳素血症、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌性肿瘤等）。

1.2.2 中医辨证标准 痰瘀互结证不孕病辨证标准参考全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第9版[14]，国家技术监督局 1997 年 10 月 1 日发布实施的《中华人民共和国国家标准-中医临床诊疗术语证候部分》[15]及《中西医临床生殖医学》[16]。

1.3 病例纳入标准 1）因输卵管因素和（或）排卵障碍行IVF的患者；2）男方精液结果正常；3）符合PCOS及中医痰瘀互结证型辨证标准；4）年龄25～40岁；5）体质量指数（BMI）≥24 kg/m2；6）3个月内未釆取任何促排卵类药物及其他中药、中成药物治疗；7）自愿签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[17]及《女性不孕症的中西医结合诊疗标准》[18]的有关内容拟定。

1.5 治疗方法 IVF-ET治疗：采用微刺激方案。月经第3日开始口服克罗米芬（CC）1次/d，2粒/次，人绝经期尿促性腺激素（HMG）隔日肌肉注射150 u。3 d后根据患者激素水平及卵泡大小停服克罗米芬或改为1粒/d口服，同时调整HMG用量。超声监测有2个卵泡直径≥18 mm或至少3个卵泡直径≥17 mm时停用HMG，当晚20：00 予人绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠公司）4000-8000U肌肉注射扳机，34～36 h后在阴道B超引导下穿刺取卵，采卵后行体外受精。本试验采用全胚胎冷方案。

对照组在进入周期前1个月服用达英-35（1次/d，1粒/次）+二甲双胍（2次/d，1粒/次）。中药组患者在进入周期前1月经净后开始服用苍附排卵汤，月经来潮后停服，经净后联合COH继续服用直至扳机日。苍附排卵汤组成：苍术10 g，香附12 g，制胆南星12 g，陈皮9 g，炒白术10 g，茯苓15 g，仙茅12 g，淫羊藿15 g，鹿角霜9 g，川芎10 g，红花9 g，益母草15 g。达英-35（Diane-35，药物名：炔雌醇环丙孕酮片），规格2.035 mg/片，由德国拜耳医药保健有限公司广州分公司生产。格华止（metformin，药物名：盐酸二甲双胍片），规格 500 mg/片，由中美上海施贵宝制药有限公司生产。中药服法：免煎剂，2次/d，早晚饭后温服。药材均来自上海中医药大学附属曙光医院免煎药房。

胚胎质量评估：依胚胎发育速度及形态学评分[19]将胚胎分成4级。Ⅰ级：卵裂球大小均匀，胞质均质透明，无碎片；Ⅱ级：卵裂球大小均匀，碎片＜20%；Ⅲ级：卵裂球大小不均等，碎片较多（20%～50%）；Ⅳ级：卵裂球大小不均等，碎片＞50%。本实验室按照上述的胚胎质量评分标准，Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。1.6 资料观察 1）治疗前一般情况观察：记录患者姓名、年龄、月经史、病程、孕产史、手术史、身高、体质量等。2）治疗前后观察指标：BMI指数，中医证候评分、卵巢反应、Gn用药情况、激素水平、胚胎质量等情况。

1.7 统计方法 一般数据资料采用描述性分析。对于服从正态分布且方差齐者，组内对比采用成对t检验，组间对比采用成组t检验，统计结果以均数±标准差（±s）表示。不服从正态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料采用χ2检验进行统计分析。数据分析使用SPSS 18.0，统计检验以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候及BMI指数比较 中药组治疗后BMI指数及证候评分均低于治疗前（P＜0.05），对照组治疗前后比较差异无统计学意义；中药组治疗前后各项中医证候比较，其中治疗后月经颜色有明显的改善（P＜0.05），其余比较无统计学意义。见表1、表2。

表1 2组治疗前后中医证候评分、BMI比较（±s）

表1 2组治疗前后中医证候评分、BMI比较（±s）

注：与治疗前比较，## P＜0.01

组 别 BMI/kg/m2 中医证候评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 26.03±2.8926.05±2.89 24.87±7.71 25.06±7.82中药组 26.42±3.69 25.51±3.23##24.67±7.74 23.41±6.70##

2.2 卵巢反应性比较 2组促排天数、Gn用量、卵泡生长情况比较均无统计意义（P＞0.05）。

2.3 2组获卵及胚胎情况比较 2组获卵数、MII卵数、受精数、卵裂数、可用胚胎数、优胚数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。中药组MII卵率及优胚率明显高于对照组（P＜0.01），受精率、卵裂率、可用胚胎率2组比较差异无统计学意义。见表3、表4、表5。2.4 2组OHSS发生率比较 31例对照组受试者中轻度OHSS发生2例，发生率6.45%，未发生中度及重度OHSS；中药组20例，受试者中轻度OHSS 1例，发生率5%，无中重度OHSS发生。

表2 中药组治疗前后证候评分比较（±s，n=27）

表2 中药组治疗前后证候评分比较（±s，n=27）

注：与治疗前比较，# P＜0.05

时 间 经量 经色 经质 胸闷泛恶 头晕头重 四肢倦怠治疗前 3.52±1.70 3.78±1.70 4.07±1.52 2.52±2.12 1.33±1.84 0.89±1.60治疗后 3.15±1.59 2.37±1.36# 3.48±1.89 2.30±1.98 0.89±1.40 0.59±1.08

表3 2组周期中Gn使用及卵泡生长情况比较

表5 2组获卵率及胚胎率情况比较 %

3 讨论

3.1 中医病机 中医古籍中并无与多囊卵巢综合征相对应的病名，但PCOS患者多有肥胖、闭经、不孕等临床表现。《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭寒子宫，宜行湿燥痰。”明代《万氏妇人科》中所述：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”清《傅青主女科》也有类似记载“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。”痰湿与脾肾之脏关系最为密切，脾主运化水湿，肾主水，脾肾功能失调，水津不布，津液停蓄而生痰湿，痰湿阻滞冲任，血海不畅，则月事不调甚或闭经，日久渐积成瘀，乃致不孕；身体肥硕者，膏脂满溢，盖痰涎堆滞不得化也。然痰湿又易变生他病，导致痤疮、多毛等表现。临床上PCOS患者多伴有血瘀证候，盖痰湿阻滞气机，气滞日久，血行不畅而成血瘀。痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，津血同源，痰瘀不仅可以互相渗透，更能相互转化，因痰致瘀，或因瘀成痰[20]，痰瘀互结乃致PCOS。

本研究采用叶天士《叶天士女科》中苍附导痰丸加减而成。方中苍术、制南星燥湿运脾，升阳散邪，香附理气调经，散解六郁，陈皮理气行滞，炒白术、茯苓健脾渗湿，仙茅、鹿角霜温肾助阳，温化阴浊，川芎、红花、益母草活血化瘀，去腐而生新。诸药合用，燥湿健脾以化痰，补肾活血以祛瘀，化痰兼祛瘀，共同调理PCOS的病理特征。现代药理研究也证实，补肾中药具有类似人体内分泌激素样作用，对女性的性腺轴功能具有双相调节作用[21]。在此基础上重用健脾化痰之药以调理肥胖型PCOS患者的痰湿体质，改善痰湿证候，调整月经周期，促使卵泡发育，辅以活血药促进卵巢与子宫的微循环，有助于黄体发育[22-23]。3.2 苍附排卵汤对BMI及中医证候的影响 朱丹溪曾云“肥人多痰湿”。章虚谷也曾指出“面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿。肥胖者嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏堆积，致形体发胖，并伴困倦乏力等症候”。痰湿与肥胖的关系密不可分。现代医学对PCOS的确切病因机制仍不是十分清楚，但PCOS患者雄激素分泌过多、胰岛素抵抗、瘦素拮抗等病理生理是现代医学界所公认的。有学者[24]报道指出，针对超重的女性，适当降低体质量，参加体育锻炼极为重要。丁彩飞[25]曾将苍附导痰汤用于行人工授精（IUI）的PCOS患者，与自然周期及纯西药促排组比较，苍附导痰汤能够明显改善受试者的胰岛素抵抗。本研究中发现苍附排卵汤不仅能够改善PCOS患者的中医证候，同时还有助于此类患者减肥，降低BMI指数。Lu.C等[26]的研究也显示给予补肾化痰汤3个周期可以改善PCOS患者代谢情况，能显著降低患者体质量、BMI、腰臀比及HOMA-IR。在一个PCOS大鼠模型的试验[27]中也反映出类似的作用，中药能够通过调节Akt途径改善胰岛素抵抗。国内学者陈莉等[28]的研究用加味导痰汤治疗PCOS患者，临床总有效率为84.4%，高于达英-35的治疗有效率，并且对患者BMI、血清LH/FSH值、雄激素水平均有下调作用。另有研究[29]认为苍附导痰丸能够调节下丘脑一垂体一卵巢轴的功能，从整体上改善患者内分泌情况，缓解PCOS患者的临床表现，下调患者BMI指数，均提示苍附导痰丸有助于肥胖型PCOS患者减肥。王明宇[30]将补肾化痰法中药用于PCOS患者后，患者多毛、痤疮、黑棘皮等症状明显改善，血清睾酮水平明显下降。

分析本研究数据发现，苍附排卵汤对此类PCOS患者证候的改善主要集中在月经颜色上。研究对象为痰瘀互结型PCOS患者，痰瘀互结证乃因瘀致痰或因痰致瘀，瘀滞痰阻而致。患者形体肥胖、头晕胸闷、疲倦困乏等临床表现多为痰湿阻滞所致，血瘀则表现为月经后期，经色深红或夹有血块，舌质紫暗，舌下静脉瘀曲。本方苍附排卵汤是在燥湿化痰的基础之上加用红花、益母草、川芎等活血药活血化瘀，使月经颜色有明显改善。研究中患者的临床证候没有全面改善，考虑可能是因为试验中苍附排卵汤仅服用1月余，疗程较短，而中药起效较缓，若能循序渐进，延长服用时间，可能会收到较好的疗效。

3.3 中医药对及胚胎质量的影响 本临床研究中，治疗后中药组的获卵率、受精率未见明显提高，但优胚率、MII卵率显著高于对照组（P＜0.01）。提示苍附排卵汤可以提高痰瘀互结型PCOS患者的卵子成熟度，进而提高了胚胎质量。国内已有多个研究得出类似结论。胚胎质量的提高可能是补肾化痰中药能降低卵巢卵泡局部的雄激素水平和胰岛素抵抗状态，改善卵子发育的微环境，因而提高了卵子质量及优胚率。至于确切的作用途径尚无更好的研究。苍附排卵汤结合超促排卵方案能够减轻肥胖型PCOS患者体质量，改善胚胎质量，是一个有效的中西医结合方案，为中医介入IVF提供了良好的结合点。