Vitapex与氢氧化钙用于活髓切断术的系统评价

吴 艳,杨瑶瑶,王 瑶

（西南医科大学：1口腔颌面修复重建和再生实验室；2附属口腔医院口腔预防保健科，四川泸州 646000）

活髓切断术是去除已有病变或者局部污染的冠髓，保留健康根髓的治疗方法。牙髓是牙齿的重要组成部分之一，其具有感觉、营养、形成等功能。尽量保存活髓是牙体牙髓治疗的首要原则[1]。活髓切断术可分为部分活髓切断术和完全切断术。活髓切断术适用范围广，适用于各种原因引起的露髓，且不适用于盖髓者。目前活髓切断术常用的盖髓剂为氢氧化钙，其在活髓切断术中的应用已取得了较满意的疗效[2]，但有待进一步提高。研究发现MTA用于活髓切断术的成功率高于氢氧化钙[3]，但MTA价格昂贵，常规临床使用，增加病人经济负担。Vitapex是一种由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成的管制糊剂，研究发现其不仅具有良好的抗菌和抑菌性，还能诱导根尖部硬组织继续发育形成[4]，目前有研究发现Vitapex用于活髓切断术有效率也优于氢氧化钙，但有研究者认为两者疗效无差异，存在一定争议，目前尚无关于Vitapex与氢氧化钙应用活髓切断术的比较，本文采用Meta分析的方法对Vitapex与氢氧化钙分别用于两种活髓切断术的疗效进行系统评价，希望能为提高活髓切断术成功率提供另一种可靠的选择。

1 材料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型

通过检索中英文关于Vitapex与氢氧化钙用于活髓切断术的随机对照试验，无论其是否使用盲法。

1.1.2 研究对象

需要行活髓切断术的患者，男女不限，年轻恒牙或乳牙。

1.1.3 干预措施

实验组：盖髓剂为Vitapex；对照组：盖髓剂为氢氧化钙

1.1.4 结局指标

3月，6月，1年，2年后的成功率。

1.1.5 排除标准

①重复的文献；②与本文无关的文献；③非Vitapex的氢氧化钙碘仿糊剂的随机对照试验。

1.2 文献检索

1.2.1 计算机检索

数据库限定从建库起至2018年4月，分别检索CNKI、CBM、VIP、万方、OVID、Cochrane library和PubMed数据库。

1.2.2 检索策略

以“活髓切断术”、“牙髓切断术”、“氢氧化钙”、“Vitapex、维他派克斯、比塔派克斯、氢氧化钙碘仿糊剂”为检索词，英文以“calcium hydroxide”、“Vitapex”、“vital pulpotomy”、“partial pulpotomy ”为检索词检索文献。

1.3 文献的筛选、资料提取及文献质量评价

由两位评审员单独提取文献，如遇分歧通过由第三者裁定解决。采用Cochrane手册5.1.0提供的风险偏倚评估工具对纳入的每个文献进行风险偏倚评估，Cochrane手册偏倚评价标准：①选择偏倚-即随机序列的产生及分配隐藏；②实施偏倚-是否使用盲法；③测量偏倚-对研究结果的盲法评价；④随访偏倚-即结果数据的完整性；⑤报告偏倚-是否为选择性报告结果；⑥其他偏倚。将对相应的每条指标采用“低度偏倚风险”、“偏倚风险不确定”和“高度偏倚风险”进行判定。

1.4 文献统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究纳入文献结局指标为二分类变量，采用相对危险度（RR）和95%的置信区间来作为疗效指标分析，采用χ2检验分析各RCT的异质性，以α=0.10为检验水准，而I2表示对异质性的定量分析，若P＞0.1，I2＜50%，则选用固定效应模型，若P＜0.1，I2＞50%，则表明各研究之间异质性较大，若能分析异质性的原因，则去除异质性较大的研究后再采用固定效应模型，若不能分析出原因，则选择随机效应模型，如研究数据不足以进行分析，则只能进行描述性分析。

2 结 果

2.1 纳入文献基本特点

本次研究初次检索得与本文有关文献133篇中文文献及6篇外文文献，经过剔重及阅读全文终得11篇文献，总共1 104例，其中使用Vitapex共564例，使用氢氧化钙共540例（表1）。

2.2 纳入研究流程（图1）

图1 筛选文献图

表1 文献基本信息

2.3 纳入文献偏倚风险评估结果

本文共纳入11篇文献，选择偏倚-随机分组，大部分文献仅提及随机，并未描述随机分组方法，其中2篇文献未提及随机分组，选择偏倚-分组隐藏，大部分文献并未提及分组隐藏，11篇文献均未提及盲法和研究结局盲法的评价，大部分文献结局资料均为完整，无中途退出实验者，但其中有2篇报告存在偏倚，总体偏倚风险较高（如图2）。

2.4 结果分析

2.4.1 Vitapex与氢氧化钙对部分活髓切断术的疗效分析

对于部分活髓切断术的疗效分析，共纳入4个RCT，就两种不同的盖髓剂术后成功率异质性分析（P＞0.1，I2＜ 50%），各RCT间不存在异质性，故选择固定效应模型，Vitapex成功率高于氢氧化钙，且差异有统计学意义，RR=1.24,95%CI（1.11,1.39），P＜0.05，（如图3）。

2.4.2 Vitapex与氢氧化钙应用于完全活髓切断术后3月及6月的疗效分析

完全活髓切断术后3月及6月的疗效分析，分别纳入2个RCT,分析两者的异质性，术后3月（P＞0.1，I2＞50%）各RCT间存在异质性，选择随机效应模型，术后6月（P ＞0.1，I2＞ 50%）各RCT间不存在异质性选择固定效应模型。vitapex盖髓术后成功率与氢氧化钙无统计学差异。RR=1.04,95%CI（0.92,1.17），P ＞ 0.05（如图 4）；RR=1.07,95%CI（0.95,1.19，P＞0.05，（如图5）。

图2 风险评估图

图3 Vitapex与氢氧化钙对部分活髓切断术的Meta分析

图4 Vitapex与氢氧化钙对完全活髓切断术后3月疗效的Meta分析

图5 Vitapex与氢氧化钙对完全活髓切断术后6月疗效的Meta分析

图6 Vitapex与氢氧化钙对完全活髓切断术1年后疗效的Meta分析

2.4.3 Vitapex与氢氧化钙应用于完全活髓切断术后1年的疗效分析

两种盖髓剂用于完全活髓切断术后1年疗效分析，纳入2个RCT，就异质性分析（P＞0.1，I2＜50%），各RCT间不存在异质性，选择固定效应模型，vitapex作为盖髓剂术后成功率较氢氧化钙高，且有统计学差异，RR=1.25,95%CI（1.07,1.47），P ＜ 0.05，（如图6）。

2.4.4 Vitapex与氢氧化钙应用于完全活髓切断术后2年的疗效分析

完全活髓切断术后2年后的疗效分析，其包括术后4年的研究，共纳入6个RCT，异质性分析（P＞0.1，I2＜50%），各RCT间不存在异质性，选择固定效应模型，Vitapex作为盖髓剂术后成功率较氢氧化钙高，且有统计学差异，RR=1.18,95%CI（1.11,1.26），P＜0.05（如图7）。

图7 Vitapex与氢氧化钙对完全活髓切断术后2年后疗效的Meta分析

3 讨 论

牙髓是牙齿的重要组成部分，富含神经和血管，有形成牙本质、营养、感觉、防御等功能。尽可能保存活髓是牙体牙髓治疗的首要原则。活髓切断术是去除病变冠部牙髓组织，保存部分根髓的方法。有研究发现活髓切断术后引起根管钙化，将会导致后期根管治疗困难。但Seltzer[16]发现当牙髓部分暴露时冠部牙髓炎症范围不超过1～2 mm，且目前牙髓活髓切断术的应用已取得较满意疗效。年轻恒牙由于各种原因导致的意外穿髓，且穿髓孔较大，不宜盖髓者，活髓切断术是首选。留存根髓有利于根尖继续发育及牙齿的长久保存。活髓切断术的成功较大程度上取决于盖髓剂[17]，理想的盖髓剂应具备良好的抗菌性、封闭性，生物相容性，以及诱导根尖继续发育，目前使用的盖髓剂有iRoot、氢氧化钙、Vitapex、MTA等。iRoot是新型硅酸钙基生物陶瓷材料，具有较强抗菌能力[18]，良好生物相容性[19]，iRoot还可诱导牙髓干细胞及根尖干细胞增殖和分化[20]，是一种理想的新型盖髓材料。目前尚无iRoot应用于活髓切断术的随机对照试验研究。

氢氧化钙为目前常用的盖髓剂之一，在临床应用中取得较为满意的疗效，呈碱性能释放出OH-，具有良好抗菌及中和细菌产物的作用[21]，具有良好生物相容性，氢氧化钙具有诱导牙本质形成牙及髓细胞增殖与分化的功能[22]。是目前较为理想的盖髓剂之一。Vitapex是由氢氧化钙、聚硅氧烷油、碘仿组成一种制剂，其具有氢氧化钙成分，具有良好的抗菌性，Nurkoe[23]发现Vitapex能减少牙髓表面渗出，同时能缓慢释放碘离子，具有持续的抗菌作用。Vitapex其对牙龈卟啉单胞菌也有较强的抑菌作用，细菌清除率可高达95%，对细胞毒性较小[24]。Pilownic[25]发现Vitapex较其他材料具有更强的生物相容性，Vitapex在直接盖髓后，能有效的促进根的发育与形成，是理想的盖髓剂和根管充填剂[26-28]。矿化物三氧化物凝聚体（MTA）由硅酸钙、磷酸钙、氧化钙及其它成分组成，是目前一种新型盖髓剂，能与组织发生水合反应呈碱性，具有较好的抗菌性[29]，生物相容性佳，但其凝结时间较长，费用较高，研究发现其与Vitapex均能较好促进根尖组织发育[26]。

本文就Vitapex与氢氧化钙两种盖髓剂应用于活髓切断术的疗效进行分析，但活髓切断术的成功还与牙髓状况及无菌操作术式有关，牙髓切断术可分为部分活髓切断术与传统的活髓切断术，部分活髓切断术即去除冠部牙髓1～2 mm；完全活髓切断术即去除全部冠髓，仅留根髓，成功率高达88.2%。部分活髓切断术成功率高于传统活髓切断术[30]。本文主要讨论Vitapex与氢氧化钙分别应用于部分活髓切断术与传统的活髓切断术。

本实验共纳入11个RCT，Meta分析结果显示：部分活髓切断术后2年成功率比较，发现Vitapex较氢氧化钙成功率更高，且差异有统计学意义，对于完全活髓切断术后1年及2年成功率比较，发现Vitapex成功率更高，且差异有统计学意义。Meta分析结果与体外实验结果相似,Pavaskar发现Vitapex抗菌性更强[31]。Vitapex较氢氧化钙具有更好的生物相容性，由于Vitapex为管制糊剂，在使用过程中能减少调伴带来的污染。

对于完全活髓切断术3、6月两者疗效分析，两者差异无统计学意义，本次纳入文献数量少，仅为两篇文献，共纳入189例病例，数量较少，其中一篇文献中Vitapex失败病例大都由于患儿充填物脱落而未及时复诊导致牙髓坏死。根据目前尚不能判断两者于3、6月是否有疗效差异，有待更多相关实验加以证实。

本次分析的局限性：①本次研究纳入RCT数量及质量有限，大部分为小样本RCT；②实验研究结果指标较为单一，无两者术后疼痛或不良反应的描述对比；③部分纳入文献未提及随机分配、分组隐藏、盲法及研究结局的盲法测定，文献偏倚风险较高；④由于受到语言限制，仅检索中文及英文文献，可能存在检索结果的偏倚；⑤文献大多为与氢氧化钙做对比的随机对照试验，尚无更多关于MTA、Vitapex及iROOT应用于活髓切断术的随机对照试验，无法论证最为理想的盖髓剂。

4 结 论

根据分析结果，我们发现无论使用部分活髓切断术还是传统的活髓切断术，Vitapex远期疗效均优于氢氧化钙，Vitapex是更为理想的盖髓剂。