军医大学本科学员及卫生士官“战场救治”课程需求比较

夏德萌,武楷文,章云童,王胥人,毕 珂,许硕贵*

(1.海军军医大学附属长海医院急诊科,上海 200433；2.海军军医大学基础医学院,上海 200433；3.海军军医大学护理系,上海 200433)

“能打仗，打胜仗”的强军之要，其中更是提出要建设“保障打赢现代化战争的后勤、服务部队现代化建设的后勤和向信息化转型的后勤”[1]。军事卫勤是现代后勤的一个重要组成部分，其中，战场救治更是卫勤力量的核心。稳定血流动力学、拯救生命、预防致命、减少致残率是战场救治的主要任务。在战场环境下，军医和卫生士官能准确快速地对伤员进行搬运和救护，是减少伤死率、提高部队战斗力的重要因素。在新的国际形势下，我国面临着愈加严峻的挑战，我军的教育训练逐步向实战化靠拢，伤病的发生较之前更加频繁，这对军医和卫生士官的战场救治提出更加严格的要求。“战场救治”课程的教学在军医本科学员中主要以大班课讲授为主，而基层卫生士官主要以老士官的传帮带为主，存在标准不统一、掌握情况不扎实等问题。

为了进一步了解军医大学本科学员和基层卫生士官战场救治的掌握情况，笔者对某军医大学本科学员和任职培训的卫生士官发放调查问卷并进行分析，主要调查当前军医本科学员与任职培训的卫生士官对战救技能的需求和技能掌握情况，并对军医大学“战场救治”课程教学提出建议。

1 对象与方法

1.1调查对象某军医大学321名在校本科学员(临床医学专业5年学制学员，已完成相关课程学习)和300名已经有基层经历即将完成培训的卫生士官，来源于全军各大单位，培训时间为半年。

1.2调查方法参考相关文献，结合我军战场救治规则和美军TCCC(Tactical Combat Casualty Care)指南，设计调查问卷。该问卷涉及被调查者对战场救治的重视程度，对教学内容的理解、反馈情况，对火线救治的基本理解，对战场救治的学习掌握情况和对自身战场救治能力的评估等多个方面的问题，共包含12个选择题(含多选)和2个问答题。问卷调查采用匿名调查，保护个人隐私，保证问卷客观。同时，问题的数量合理，并且选用卫生士官和学员相对宽裕的时间，确保调查问卷的真实性[2]。

2 调查结果

共发放问卷621份，回收621份，剔除错填、漏填问卷后回收有效问卷585份，问卷的有效回收率为94.20%。所调查人员全部进行过战救知识的学习，有55.17%的卫生士官通过突击进行战救技能的学习。而军医大学本科学员战救知识的学习主要是通过在校期间第五学年进行的“战场救治”课程的学习，课程时间为一个月左右，也是一种突击学习(表1)。

表1 问题1：您所在单位多久学习一次战救知识

在授课方式上，学员和卫生士官大都对大班课堂讲授的形式不感兴趣，分别为18.3%和17.9%，而超过70%的学员和卫生士官对于实战情景模拟和操作细节展示的授课方式感兴趣(表2)。

对于认为在火线救治下优先进行的战救操作，卫生士官中有76.95%的人认为止血是最重要的，而在校学员却有72.2%的人认为通气才是最需优先进行的。同时使用PASW Statistics 18统计软件对数据进行统计分析，每项内容中的卫生士官和本科学员的人数使用卡方检验进行分析，结果P<0.05，有统计学差异(表3)。

表2 问题3：您认为哪种讲授方式能让您更好地学习战场救治知识(多选)

表3 问题10：在火线救治中，您认为需要优先进行的战场救治操作是什么

对于自我评价中已掌握的战救技能能否应用于战场，有75.5%的卫生士官认为可以有效应用，而只有30.85%的军医大学学员认为可以(表4)。

表4 问题12：您认为您所掌握的战救技能能够有效地应用于战场上吗

3 讨论与启示

3.1提高战救课程认识定期强化战救技能问卷调查分析，无论是军医大学本科学员，还是卫生士官，大家都已掌握战场救治的知识，但是因为各种原因导致学员和士官在学习战救技能方面不够主动，不能将战救知识的学习常态化，不能有效地将技能融入学员和卫生士官的训练中，卫生士官对于战救技能的学习采取突击的方式，而在校学员的战场救治课程设置为十余次课，且课程设置的时间是大五下半学期，时间较晚且没有充分的练习实践操作的时间，学习方式同样是一种突击。因此,无论是军医学员还是卫生士官，都应了解国际形势，理解战场救治技术的重要性，从而提高对这一课程的认识。同时在学习频率上，不能搞突击学习，所在单位和院校应定期组织阶段性的训练和考评，充分将这项技能内化为一种能力。

3.2贴近战场救治环境凸显课程战救特色对于第10个问题：在战场情况下，您认为火线下需要优先进行的战场救治操作是什么。差异十分明显：在校学员大多认为通气最重要，而绝大多数卫生士官认为止血才是最需优先进行。美国陆军外科研究所、武装力量医学调查部及死亡调查局的军事医学专家，对2001—2011 年美军上千例大样本战伤死亡分析后显示，在战斗中产生的伤员死亡有87%是发生在送至后方之前，即通常所说的火线救治和战术区域救治阶段，而其中24%的死亡是可以通过战场下的紧急救治避免的，在这当中有91%是躯干、关节和四肢等部位的出血所造成的[3-4]，大出血伤员极易出现“死亡三联征”，即以低体温、 凝血功能障碍和代谢性酸中毒为特征的恶性循环。美军TCCC(战术战伤救治)指南指出，火线下救治是战场救治的黄金十分钟，在此期间应该采取最为简单有效的救治方法，而通气、心肺复苏等操作较为繁琐，在火线下操作会造成人员的暴露，导致救援人员的伤亡。因此，运用CAT止血带对大出血部位进行止血，并将伤员战术转移至相对安全的地方是最优的选择。在阿富汗战争中，美军也因为应用TCCC指南而使美军伤员的存活率升至90%[5-6]。由此可见在火线救治中，对大出血尤其是对致命部位大出血的救治是美军战术战伤救治的核心。卫生士官相对来说基层经验更加丰富，看待问题更加贴近部队实践，而学员可能因为对部队和战场情况的不了解而缺乏一种实战化的意识。军医学员的急救课程和地方大学所采用的院前急救课程相似，在教学中对通气引起的缺氧性损伤介绍比较多，加上大五所设置的战场救治课程学时少，实践操作时间少，学员对该课程不重视等原因导致并没有认真学习该门课程，因此大部分军医本科学员认为通气才是火线下优先进行的战场救治操作。所以，在军医大学本科生的教育课程内容设置上，笔者认为更应该贴近部队，向实战化靠拢，体现一所军医大学应有的军事特色，加大学员对战场救治理念的培养，提高学员对战场救治课程的重视程度。将战场救治课程的学习时间提前并增加其在本科生教育中所占的比例，更要不定期地进行战场救治技能的训练和考核。同时应该重新考虑作为卫生士官和军医本科学员学习这些基本战场救治技能的侧重点。卫生士官作为战场的一线救治人员，应重点掌握基本的战场救治技术，做到更快更好。而军医学员基础理论知识牢固，学习能力较强，更应重点学习掌握战救的现场指挥，引进并创新先进的战救理念，研发贴近实战的战救装备[7]。这样才能做到优势互补，相辅相成，进一步提高我军现代化、实战化的卫勤保障水平。

3.3优化教学训练形式提升战场救治能力在授课形式上，不管是卫生士官还是学员，都更倾向于运用情景模拟和细节操作展示进行教学，大班课堂讲授效果并不理想。军医大学的“战场救治”课程，教学主要还是以教学讲课为主，军医大学学员的授课只有大班教学而没有专门实际操作课，而卫生士官却会定期组织相应的实际操作。战场救治操作性极强，不可能只通过理论教学和教员的演示就达到教学的目的。并且，由于学员的自我学习能力不同，大班授课极易造成很多学员对该课程的掌握不牢，过多的理论授课会导致学员的注意力不集中和兴趣的下降。战场救治教学的真正目的是让学员掌握救治这个技能，以便更好地服务部队，在战场中起到真正的作用，而不是仅仅摆在理论的层面。大班教学虽然必不可少，但更应该注重分组教学和个人实践，应该注重创新的发展，依托现有的救治技能实战化训练平台，充分发挥学员自身的动手能力，实现资源的最大利用。对于战场救治的教学，不一定只局限于课堂。如今在校接受教育的，不管是学员还是卫生士官，年龄都在20岁左右，所以，应该考虑到此年龄段学生的特点，不要局限于传统的教学方法，选用可以接受的教学方式，依托大学特有的资源和环境，可以通过现地教学、微课、社团、讲座、竞赛甚至利用校内的信息化教室等多种形式对战场救治进行学习，提升学员的兴趣，进而提高学员对该课程学习的积极性。通过第12个问题可以发现，因为过多地在学校进行理论方面的学习而没有进行实战化的模拟训练，导致学员因经验不足而缺乏信心，而卫生士官因在基层进行过多次的演练和实践的操作，所以对于在战场上有关知识的应用充满信心。在教学中，注重学员自信心的培养，与基层相连接，更多地让学员接触基层，了解基层，做到能打仗，打胜仗。

3.4革新教学训练模式完善教学资源建设军医大学的教育模式在某些方面需要一定的革新，最终达到贴近实战、减少部队战时的伤死率的目的。我军的救助体系和训练标准虽然相对成熟但却不能适应真正的战场环境。美军通过总结过去几十年的战争经验，逐渐发展并完善新的战术战伤救治理念(TCCC)，并在实践应用中证实其可行性[8]。应参考美军成功的经验，并在此基础上引进创新，发展符合我军实际，具有解放军特色的救治理念。同时应该尝试使用新兴的信息化教学模式，例如微课结合翻转课堂。合理的时间设计、碎片化的学习时间、重点的突出、可反复的观看都是微课所独有的优势[9]。军校和基层部队的生活节奏快，有着繁忙的课业和紧张的训练，很难抽出大量的时间学习先进的战场急救的技术和理念。战场救治是模块化的成体系课程，很适合使用微课的教学方法，可以将战场救治课程按总论、战救六项技能和战术应用分为小的模块，拍摄教学视频。先采用大班授课的方式讲授，后将战救视频下发，学员队可以组织统一学习和训练，学员个人在课下针对不熟练的部分进行个人练习，提高时间的利用效率。而在实践教学环节中，利用翻转课堂的新型教学模式，学员课下练习，课上分成小组进行综合演练，让课堂不局限于教室，教员针对演练问题进行指导，课后对学员进行考核和评估，针对个人所存在的问题进行加强练习。翻转课堂可以增加教员与学员的互动机会，提高学员自主学习的能力和对该门课程的兴趣[10-11]。同时视频可以向基层部队进行发放，加强基层卫生员战救操作的专业性。

总之，在军医大学中面向实战需求的“战场救治”等课程的教学还存在一些问题，应从教学内容和教学模式等多方面，不断创新，真正将实战化教育训练的要求落实到军校教学实践和部队训练中。