左西孟旦治疗急性心肌梗死并心力衰竭患者的疗效观察

张志龙

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 具有发病急、预后差和死亡率高的特点，起病后容易并发心脏破裂、心律失常及心衰等[1-2]。随着早期再灌注治疗，尤其是直接PCI的开展，STEMI患者的病死率己明显下降，但其心力衰竭（HF）的发生率仍然很高，是导致预后不良的重要因素[3]。正性肌力药物是临床上常用的治疗HF的药物，适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注，保证重要脏器的血液供应。左西孟旦是新的正性肌力药物，是一种钙增敏剂，大量研究表明，左西孟旦在慢性心衰（chronic heart failure）具有较好的治疗效果[4]，但其对STEMI直接PCI后并发HF的治疗作用报道较少。因此，本研究在STEMI并心力衰竭患者治疗中应用左西孟旦治疗，观察其治疗效果。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1—6月在我院心内科住院治疗的急性ST段抬高心肌梗死伴心力衰竭患者108例。纳入标准：（1） 符合急性心肌梗死诊断标准[5]：有缺血性胸痛临床症状，心电图有ST段抬高动态演变，心肌酶及肌钙蛋白有动态变化；（2）合并心力衰竭，心脏彩超提示LVEF＜45%，心功能（采用 Killip分级）分级≥II级；（3）按心梗相关指南[6]行急诊直接PCI治疗开通梗死相关冠脉血管。 排除标准：（1）急性心肌梗死伴机械并发症；（2）曾行主动脉内球囊反搏术者；（3）合并严重心脏瓣膜病变、心包疾病、心肌病、恶性心律失常者；（4）既往有慢性心力衰竭病史；（5）严重肝肾功能不全；（6） 有风湿免疫性疾病、肿瘤和严重慢性阻塞性肺疾病等。根据治疗途径的差异将其划分为对照组和观察组，观察组：56例，对照组：52例。对照组中男30例，女22例，年龄为45～76岁，平均年龄（65.8±3.2）岁，其心功能指标：心脏彩超LVEF为30%～44%，平均（37.4±3.7）%，NT-proBNP为2 037～5 231 pg/ml，平均（ 3976.3±320.4）pg/ml。观察组中男28例，女28例，年龄为42～70 岁，平均年龄（68.2±4.5）岁，其心功能指标：心脏彩超LVEF为29%～44%，平均（35.8±5.6）%，NT-proBNP为 2 050～ 5 561 pg/ml， 平 均（4 026.5±261.3）pg/ml。观察组和对照组患者在性别比例、年龄以及心功能状况等基础信息的对比差异不具备统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

药物治疗：两组患者术后均给予急性心肌梗死及心力衰竭的常规治疗，药物有阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、他汀类药物、低分子肝素、利尿剂、血管扩张剂及ACEI 等。 观察组在上述治疗的基础上加用左西孟旦，左西孟旦注射液（齐鲁制药 国药准字号H2010043 规格：5 ml，12.5 mg），疗程24 h，首先治疗的初始负荷量为6 μg /kg，10 min静脉注射，随后维持量为每分钟0.1 μg/kg。治疗开始60 min内，密切观察患者的反应，如反应过度（心动过速、低血压等），将输注速度减至每分钟0.05 μg/kg或停止给药；如初始剂量耐受性好，且需增强血液动力学效应，则增加剂量到每分钟0.2 μg /kg。两组患者均予以重症监护、心电监护、血氧饱和度、血压监测，同时记录身高、体质量等信息。疗程5 d。

1.3 观察指标

入选患者于治疗前后采集静脉血，采用荧光免疫定量法测定NT-proBNP，同时用心脏多普勒超声测LVEF。比较两组患者临床治疗效果。疗效评定标准根据治疗前后心功能Killip分级改善情况评定，显效：治疗后心功能改善≥2级。有效：治疗后心功能改善1级。无效：治疗后心功能无改善或加重[7]。

1.4 统计学处理

本次研究借助SPSS 21.0统计学软件进行资料统计分析。计量数据以（x-±s）表示，组间比较采用t检验（双侧检验）；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1两组患者治疗前后LVEF及NT-proBNP比较（ x- ±s）

表2 对照组与研究组治疗效果比较[例（%）]

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能比较

两组患者治疗后LVEF均较治疗前上升，NT-pro BNP均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），并且观察组上述指标改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组临床疗效比较

两组患者经治疗后，均有明显好转，而观察组治疗后总有效率达96.64% ，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

急性心肌梗死并发心力衰竭时其病理生理学表现为心肌损害、心脏容量负荷过重，心室排空障碍导致前负荷增加，左室容积和压力增加，心室壁张力增大，心室后负荷也增加，引起心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，若心肌缺血面积增大，可导致急性肺水肿及心源性休克等临床表现，进而导致全身多脏器功能衰竭。既往传统正性肌力药物括儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制剂，共同的特点是通过增加细胞内钙离子浓度和环磷酸腺苷的含量来提高心肌的收缩力，但长期使用会增加心肌耗氧量，对于急性心梗伴发心衰患者，此类药物可能提高恶性心律失常和心肌顿抑的发生率，甚至引起病死率增加[8]。

左西孟旦作为一种新型的正性肌力药物，相较于传统正性肌力药物，其作用机制是通过与肌钙蛋白C结合增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，在不增加心肌细胞内钙离子浓度的情况下，使心肌收缩力增强，心输出量增加而改善心功能[9]。使用过程中心肌细胞内Ca2+浓度无明显增加，故心肌细胞电活动相对稳定，因此不会明显引起心率加快或心律失常的发生，同时由于不动用钙泵，心肌耗能也大大减少。左西孟旦还通过抑制磷酸二酯酶，减少环磷酸腺苷的降解，增加了细胞内环磷酸腺苷的浓度，从而发挥正性肌力作用[10]。此外，对于急性心梗患者，左西孟旦还可以开放细胞膜上 ATP 酶敏感的 K+通道，进而扩张血管，并通过促进一氧化氮的合成来增加冠状动脉血流灌注[11]。左西孟旦还具有拮抗神经内分泌、抗凋亡、抗炎、抗心肌顿抑作用[12-13]。

本研究应用左西孟旦治疗急性ST段抬高型心肌梗死并发急性心衰，使用后心功能显著改善，NT-proBNP明显降低，超声心动图测定LVEF值明显升高，与对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与相关文献报道[14]基本一致，这说明，针对急性ST段抬高型心肌梗死后心力衰竭患者，选择左西孟旦进行治疗能够取得良好效果，本研究给左西孟旦治疗此类患者提供了较好的证据，不足之处在于本研究为单中心非随机对照研究样，样本量偏少，可能影响研究结果和结论，且患者远期预后还需进一步观察。