生育政策调整后医院经产妇生育特征及妊娠结局分析

胡美娜 邹晓璇 赵银珠 张良芬

北京市海淀区妇幼保健院(100080)

随着我国全面“两孩”政策的实施，生育二胎的经产妇明显增加。经产妇年龄一般较大，机体器官及生殖功能均有一定程度的衰退，再次妊娠后风险会相应增加。研究表明，经产妇的妊娠合并症和并发症、不良妊娠结局的发生率均会有所提高[1-2]。本研究分析经产妇的妊娠特征及分娩结局，为提升围产保健服务工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于“北京市符合全面两孩政策孕产妇个案调查项目”，收集2016年10月1日—2016年12月31日在北京市海淀区3家医院住院分娩的妊娠≥28周产妇相关资料。

1.2 调查方法

按照《北京市符合全面两孩政策孕产妇个案调查方案》要求，选取北京市海淀区分娩量较大的3家公立医院，其中1家二级医院是北京市海淀区妇幼保健院，因该院年分娩量是其他2家三级医院分娩量总和的近2倍，故在其中4个产区中随机抽取2个产区所有产妇进行调查；2家三级医院分别是北京大学第三医院和中国人民解放军海军总医院，所有产妇均接受调查。采用问卷形式收集对象一般资料，问卷中的产妇一般特征、家庭人均年收入、孕前身高、体重及既往生育子女情况等由调查员通过与产妇面对面询问获得；孕产史、本次妊娠合并症、分娩期并发症及新生儿基本状况等由调查者通过抄录产科病历获得。3家医院的所有调查员在调查前均经过统一培训，每份问卷编码后双份录入数据库。

1.3 诊断标准

①妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、甲状腺疾病、中重度贫血、产后出血、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、羊水栓塞及早产的诊断标准均参照《妇产科学》(第8版)[3]；②24 kg/m2≤体质量指数(BMI)<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[4]。③巨大儿及低出生体质量儿分别指新生儿出生体质量≥4000g及<2500g；④新生儿转新生儿重症监护室(NICU)指新生儿在住院期间因低出生体质量、低血糖、病理性黄疸等原因转入NICU[5]。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数及百分率表示，组间比较用χ2检验。对各种不良妊娠结局单因素分析有统计学意义的变量采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征比较

最终纳入研究产妇共2335例,其中初产妇1465例，占62.7%；经产妇870例，占37.3%。≥35岁的高龄产妇初产妇中229例(15.6%)，经产妇中485例(55.7%)。分娩年龄初产妇以30～<35岁组比率最高；经产妇以≥35岁组比率最高，经产妇高龄分娩、户籍为本市、夫妇一方职业为国家机关/企事业单位/现役军人、妊娠≥3次、孕前超重和肥胖、瘢痕子宫的比率均高于初产妇(P<0.05)。两组产妇在文化程度、家庭人均年收入方面无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般特征比较[例(%)]

2.2 妊娠合并症与分娩期并发症发生情况比较

经产妇前置胎盘、胎盘植入的发生率高于初产妇(P<0.05)；妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、甲状腺疾病、中重度贫血、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞及早产的发生率两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇妊娠合并症与分娩期并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 分娩结局比较

与初产妇比较，经产妇剖宫产及巨大儿的发生率明显增加，但低出生体质量儿的发生率降低(P<0.05)。新生儿转NICU的发生率两组比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇不良分娩结局比较[例(%)]

2.4 不良妊娠结局发生风险的比较

对单因素分析有统计学意义的变量进行logistic回归分析，以初产妇为参照组，结果显示: 调整年龄、职业因素后，经产妇胎盘植入、剖宫产及巨大儿的发生风险分别是初产妇的2.52倍、1.29倍及1.93倍，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组产妇前置胎盘的发生风险无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组产妇不良妊娠结局发生风险比较

3 讨论

3.1 全面“两孩”政策后高龄高危经产妇增加

本研究显示，全面“两孩”政策实施10个月后，医院经产妇占比达到37.3%，远高于北京市“单独二孩”政策期间经产妇的占比[6]。经产妇中≥35岁高龄分娩者比例明显高于初产妇高龄分娩者，提示经产妇呈现显著的高龄特征。随着年龄的增长，女性BMI逐渐增加。本研究中经产妇孕前超重和肥胖的比例明显高于初产妇。母体超重和肥胖增加妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血、早产、剖宫产等风险[7]。本研究中，经产妇瘢痕子宫占比达36.2%，主要是剖宫产术后再次妊娠的经产妇明显增加所致。此外，由于经产妇中高龄者多，既往子宫肌瘤剔除术造成瘢痕子宫的比率也较高[5]。

3.2 经产妇不良妊娠结局的发生风险增加

本研究logistic回归分析显示，调整年龄、职业因素后，经产妇胎盘植入、剖宫产及巨大儿的发生风险分别是初产妇的2.52倍、1.29倍、1.93倍，与既往报道相符[8-10]。

高龄及瘢痕子宫是经产妇剖宫产的主要指征[11]。高龄产妇的剖宫产率高于适龄产妇，这与高龄产妇妊娠合并症及并发症较多、会阴及盆底组织弹性较差、子宫功能障碍以及身体素质相对欠佳有关[12]。此外，由于高龄孕产妇年龄偏大、胎儿“宝贵”，多不愿承担自然分娩的风险，自己要求剖宫产，而医师出于安全及医疗环境的考虑，选择放宽剖宫产指征，也使得高龄孕产妇的剖宫产率持续不降。

随着孕产妇年龄和产次增加，妊娠合并症及分娩期并发症的发生率随之上升[13-14]。胎盘植入是产科严重并发症。研究证实，剖宫产史是胎盘植入最常见的高危因素，剖宫产手术可引起子宫内膜损伤，再次受孕后子宫蜕膜供血不足，胎盘需深入子宫肌层以获得更多血供，从而导致胎盘植入的发生[15-16]。瘢痕子宫再次妊娠的产妇面临前置胎盘和胎盘植入的较高风险。瘢痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，胎盘植入发生率高，易出现严重产后出血、休克、弥漫性血管内凝血，子宫切除率高，严重威胁母婴安全[17]。因此，降低孕产妇第一胎无指征的剖宫产应是产科重点工作之一。

本研究显示，经产妇巨大儿的发生风险高于初产妇。巨大儿的发生与孕早期孕妇BMI、妊娠期糖尿病、孕期增重过大、过期妊娠等多种因素密切相关[18]。所以，应加强高龄经产妇的孕前和孕期干预，重视糖尿病筛查和孕期营养门诊，指导孕妇孕期合理饮食、运动，积极控制血糖，降低巨大儿发生率。

3.3 本研究的局限性

本研究所采用的数据来源于“北京市符合全面两孩政策孕产妇个案调查项目”，用于反映“两孩”政策实施后生育状况，而不是针对经产妇妊娠特征及结局的专用数据，故而部分可能影响因素，如产妇吸烟、饮酒、不良孕产史、饮食营养、疾病史及手术史(尤其是妇科手术史)等数据均未获得。此外，本研究只收集了3家医院“两孩”政策实施后2个月的分娩数据，有些结果未显示出统计学意义，可能是样本量偏少的原因，有待今后进一步开展大样本的研究论证。

综上所述，“两孩”人口政策实施后，经产妇显著增加，其中高龄高危产妇比例明显升高，易导致不良妊娠结局的发生。产科工作者应做好经产妇的孕前宣教和备孕指导，并加强对高龄经产妇的孕期管理及监测，开展孕产妇妊娠风险评估，筛查高危因素，积极治疗妊娠合并症和并发症，改善妊娠结局，确保母婴安全。