疼痛评估法在降低无创面罩致医疗器械相关性压疮中的效果

姚惠萍 陈娟红 富燕萍 李飞 李莉莉

医疗器械相关性压疮（MDRPU）是由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致［1］。重症患者由于大量使用各种设备进行生命支持，发生医疗器械相关性损伤的几率明显增加，Black等［2］对2178例患者横断面研究结果提示，医疗器械相关性压疮占压疮发生的34.5%。杜爱萍［3］研究显示，在使用无创正压通气治疗过程中，颜面部压疮发生率为7%～27%。作者通过对面罩受压部位进行疼痛评估，判断局部组织受损情况，及时采取措施进行干预，减少因面罩引起的MDRPU的发生率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至12月使用无创面罩治疗患者56例为对照组，2016年1月至12月实施局部疼痛评估法并进行护理干预65例患者为观察组，观察组：男30例，女26例；年龄36～87岁，平均年龄（71.83±13.74）岁。无创面罩使用1～12d，平均（3.69±2.87）d。APACHEⅡ评分（16.36±2.44）。对照组：男36例，女29例；年龄40～89岁，平均年龄（73.12±11.81）岁。无创面罩使用1～10d，平均（3.23±2.66）d。APACHEⅡ评分（17.66±2.67）。排除标准：年龄＜18岁，＞90岁；无法描述疼痛者；面部原有皮肤损伤者。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、无创通气时间等比较差异无统计学意义。

1.2 干预方法 （1）对照组：采取传统预防压疮护理措施，包括面罩下方受压皮肤使用聚脂泡沫敷料垫圈避免直接压迫受压部位。至少2h重新安置面罩位置，避免局部持续受压。保持患者局部皮肤清洁，保持医疗器械干燥无潮湿，减少器械位移，以降低摩擦力。对患者及家属做好健康宣教，每班交接班时评估面罩使用情况和相关皮肤状况。（2）观察组：面罩通气患者在常规预防措施的基础上对面部皮肤进行局部疼痛评分，询问患者面罩压迫局部疼痛情况1次/2h，一旦患者主诉局部疼痛＞3分即采取减压措施，如调整面罩位置，加垫泡沫敷料，必要时用橡皮泥局部填塞以防止过度漏气，确保通气效果，减轻患者疼痛。

1.3 教育与培训 培训所有ICU护士1周。培训工具包括PowerPoint演示。教育侧重于局部疼痛评估方法（NRS）的应用，与患者的沟通，适当的面罩大小和适合的可接受的泄漏参数，压力溃疡的预防和识别等。护士在人体模型上实施面罩的应用和适当调整的演示，同时给予视力皮肤评估的红色或变色和轻触摸应用的教育，用于识别局部皮肤的发红或变色，使用NPUAP分期指南的压力性溃疡分期［4］。此外，在电子病历中使用基于NRS和NPUAP分期的描述性措辞。培训结束后进行考核。

1.4 观察指标 观察时间为使用面罩开始至撤除后24h。压疮分级标准采用2014年美国国家压疮顾问委员会（NPUAP）和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）压疮分级系统［4］。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组56例接受无创面罩通气的患者中发生MDRPU 17例，发生率30.35%。观察组65例患者中发生MDRPU 4例，发生率6.15%，两组比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者器械相关性压疮发生情况比较［n（%）］

3 讨论

无创机械通气面罩对鼻梁、脸颊等直接接触部位产生压力是导致损伤的主要原因，尤其是长期使用压迫皮肤形成红斑、破溃甚至形成溃疡。刘亚红等［5］研究认为，面罩及系带是引起医疗器械相关性压疮的首要原因，因此在使用这些装置时需要考虑使用减压和保护皮肤的措施。2014年NPUAP和EPUAP联合制定的压疮预防指南中建议采用伤口敷料，如透明膜、硅氧烷、薄的泡沫或水胶体敷料保护皮肤，以减少摩擦和剪切，防止压力溃疡。作者将以上指南和建议作为常规护理措施以预防因面罩通气引起的皮肤受损，虽然采取较多措施，在一定程度上也减少压力性损伤的发生，然而由于部分患者因鼻梁的关系或消瘦的原因，仍有部分患者发生压力性损伤。

有学者认为，MDRPU是由器械对软组织产生压力和摩擦力导致的，其发生机制为持续外力作用导致的缺血缺氧性损伤，此外还有缺血再灌注损伤等机制［6］。缺血缺氧损伤指组织受压后，组织细胞出现缺血缺氧、微小血管充血和瘀血、炎性浸润、微循环障碍，最终出现组织细胞变形坏死。而缺血再灌注损伤指组织缺血一段时间后，重新恢复血液灌注会加重组织损伤，这与氧自由基大量产生、中性粒细胞聚集等有关［6］。本资料65例接受面罩通气的患者中有48例主诉局部疼痛，且疼痛评分（NSR）＞3分，对于这些主诉疼痛的患者立即给予调整面罩位置，系带重新固定，必要时加垫泡沫敷料，直至患者主诉舒适。其中有35例因病情许可，暂时中断5～10min的面罩通气改高流量氧疗，促进局部受压组织的血液灌注，避免组织损伤。观察组采用疼痛评估，并及时给予合理处理后，面罩引起的组织损伤发生率明显降低，增加患者的耐受性，减轻患者痛苦。

目前尚无针对MDRPU发生风险评估工具。Braden压疮风险评估量表中的“潮湿”和“摩擦力和剪切力”维度会受到器械的影响，可能在一定程度上可以预测MDRPU的发生，但Braden压疮风险评估量表不包括对器械的直接评估，未来在开发用于评估MDRPU发生风险的工具时可以考虑局部疼痛评估的方法预测MDRPU的发生风险。