甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率研究

王志灵，姚进文，路 杰，王 娜，丁国武

(1.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省卫生和计划生育委员会，甘肃 兰州 730000；3.日照市中医医院，山东 日照 262300)

卫生资源配置与利用是卫生系统政策与体制的基础[1]。卫生资源配置的效率是卫生资源投入与所取得的产出的对比关系，评价是否以更经济、更少的资源投入获得同样的产出，或者以有限的资源获得更大的产出[2]。卫生资源平等、高效的配置是卫生事业平稳发展的根本[3]。2009年，党中央、国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，促进公平公正、坚持公平与效率相统一是此次医改的基本原则，要保障全体社会成员都可以享有公平且有效的医疗卫生服务[4]。对于经济发展较为落后的甘肃省23个特困县(区)来说，如何在有限的卫生资源条件下，以尽可能少的资源投入最大限度地满足人民群众的卫生服务需求，解决“看病难、看病贵、因病致贫”等问题具有重要意义[5]。本文采用数据包络分析模型(DEA)从横向和纵向两个维度对甘肃省23个特困县(区)卫生资源的利用效率进行评价，以期提高卫生资源的利用效率、实现资源的优化配置，为新一轮的卫生资源配置提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

《中国卫生和计划生育统计年鉴》和甘肃省卫生和计划生育委员会的《卫生统计年报》资料。

1.2 研究方法

数据包络分析法(DEA)是非参数分析法的一种。基本思想是通过观察到的n个决策单元的m项输入数据和s项输出数据，由公理假设相应的生产可能集，由判断决策单元是否位于生产可能集的生产前沿面上，以确定该决策单元是否DEA 有效。DEA 方法不需要知道生产函数的具体形式，只需要根据一组关于输入、输出指标的观察值来估计有效生产前沿面并以之进行综合效果评价[5]。其中C2R 模型适合对多个输入变量和输出变量的复杂系统进行效率分析，用来评价部门间相对技术有效性和规模有效性。

运用DEAP 2.1软件对数据进行包络分析处理。

1.3 指标确立

在DEA 中选取过多的评价指标会导致有效DMU数目增多，可能会降低DEA 法的评价效率[6]。基于 DEA 模型的样本容量需要满足：样本容量>2·n·m(n、m 分别表示投入产出指标的个数)，参考相关研究资料及文献，针对甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置的具体情况，本文选取2013-2017年甘肃省23个特困县(区)的执业(助理)医师数、注册护士数、床位数、机构数四项投入指标；年诊疗人次、年住院人数、病床使用率三项产出指标，对甘肃省23个特困县(区)卫生资源的配置效率作横向和纵向的评价研究。

2 结果

2.1 甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置情况

甘肃省23个特困县(区)2017年卫生资源配置现况如表1所示，各项卫生资源大多集中于麦积区和武都区，东乡族自治县各项卫生资源均处于23个特困县(区)的最低水平。

2.2 甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率横向评估

2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源投入与产出指标数据如表1所示。

表1 2017年甘肃省23个特困县(区)投入产出指标数据

将投入与产出指标数据带入DEAP 2.1软件中，运算得到2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置的综合效率、技术效率、规模效率、规模报酬以及相对有效性情况如表2所示。

由表2可知，西和县、文县、东乡族自治县、积石山保安族东乡族撒拉族自治县、张家川回族自治县、岷县、渭源县、舟曲县、镇原县、庄浪县、靖远县11个特困县(区)卫生资源配置的综合效率、技术效率、规模效率均为1，资源配置相对有效。说明这11个特困县(区)在现有的卫生资源投入情况下，卫生资源投入都得到了充分利用，达到了相对最大产出值；宕昌县、武都区、麦积区、临潭县、静宁县、会宁县、古浪县卫生资源配置效率均为DEA弱有效，说明这7个特困县(区)现有的卫生资源规模偏大。卫生资源产出低于卫生资源投入的增长速度；礼县、永靖县、秦安县、通渭县、环县均为DEA无效。综合效率、技术效率、规模效率均<1。说明这5个县(区)在现有的卫生资源规模下，所投入的卫生资源未得到充分应用，未达到最佳规模状态。

在DEA 的C2R 模型中，可以计算出每一个决策单元的松弛量，可以根据各个决策单元的实际值和松弛量求出其理想值，为决策单元的生产状态的改变提供数据支持。如表3及表4所示，以环县为例，环县执业(助理)医师投入相对冗余22.162人，注册护士投入相对冗余218.919人，当投入指标不变时，达到DEA有效的病床使用率理想值为2.48%。由表5可知甘肃省23个特困县(区)非DEA有效县(区)要取得相对有效生产应投入及产出的资源量。

表2 2017年甘肃省23个特困县(区)资源配置的DEA计算结果

表3 2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置的效率值和松弛量

表4 2017年甘肃省23个特困县(区)非DEA有效县(区)卫生资源投入与产出的实际值和理想值对照表

2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源投入产出规模效益情况如表5所示。有11个特困县(区)处于规模效益不变的状态，有9个特困县(区)出于规模效益递增的状态，3个特困县(区)处于规模效益递减的状态。其中，规模效益最高的为武都区，为1.262，其次为麦积区，为1.026；规模效益最低的为通渭县，为0.924，次之为永靖县，为0.936。政府对武都区、麦积区等这类规模效益递减的城市应强化内部建设，而不应该盲目增减卫生资源投入量；对于通渭县、永靖县等这类规模效益递增的县(区)则需适当加大卫生资源投入量，优化卫生资源配置，提高资源利用效率。

表5 2017年甘肃省23个特困县(区)DEA评价的规模效益情况

2.3 甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率纵向评估

在对甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置进行纵向评价时，选取了2013-2017年卫生资源投入与产出的数据，详见表6。

表7显示，2013-2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置的效率值及规模效益情况。2013年、2014年的效率值均<1，表现为相对无效；2015年、2016年、2017年效率值均为1，松弛量均为0，说明最近三年甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率相对较高。2013年、2014年规模效益值均<1，规模效益均呈现递增趋势，说明新增加的投入量带来了相应的产量，但到2015年、2016年、2017年规模效益呈现不变的状态，说明此时增加投入不能带来产量的增加。

表6 2013-2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源投入与产出情况

表7 2013-2017年甘肃省23个特困县(区)

3 讨论

3.1 甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率总体不太合理

由表4可知，甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率平均值为0.9381，说明甘肃省23个特困县(区)卫生资源总体配置情况不甚合理。仅以西和县、文县为代表的11个特困县(区)DEA结果显示卫生资源配置相对有效；宕昌县等7个特困县(区)DEA结果显示弱有效；而礼县等5个特困县(区)DEA结果显示卫生资源配置呈现无效状态。甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置仍有较大进步空间。

3.2 甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置无效原因分析

由表5可知，非DEA有效县(区)卫生资源配置效率低下情况比较严重，尤其是执业(助理)医师，5个非DEA有效县(区)均显示配置效率低下；病床使用率的情况也不容乐观，在5个非DEA有效县(区)中，仅有1个县(区)的病床使用率DEA显示合理有效。而从表6可以看出，除10个县(区)规模效益趋势不变外，宕昌县、礼县、永靖县、秦安县、通渭县、临潭县及环县7个单元的规模效益值均小于1，而武都区、麦积区这两个县(区)的规模效益值大于1，不应过度投入卫生资源。

甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置无效的原因可能有以下几点：①配置体系存在问题，配置标准绝对化，缺乏实事求是、灵活配置的精神。在制订配置标准时流于“一刀切” 形式。甘肃省2009年的卫生资源配置标准规定，“以县为单位，设1所综合医院，设1所中医院，设1所疾病预防控制中心，设1所妇幼保健院”，而不考虑经济发展、居民需求等实际因素。例如武都区、麦积区的人口数是永靖县、环县的2～3倍，其执业(助理)医师数、注册护士数等也均为永靖县、环县的2～3倍，单纯以人口数作为配置依据，机械式盲目配置。②配置结构问题。甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置结构失衡，存在不足与浪费并存的现象，卫生资源配置的结构性矛盾、供需矛盾、城乡矛盾、地区矛盾突出[7]。甘肃省23个特困县(区)财政长期投入不足，卫生资源主要依赖于公共卫生专项拨款，使得卫生机构运行紧张。尤其是特困县(区)面临着医疗资源短缺、人才匮乏、医疗服务水平较低等严峻问题，使得卫生机构的产出增加比例小于各要素的增加比例。而大中型医院大多位于经济发展较好的大中型城市，财政支持相对充足，可以采购先进的设备、聘用优秀的医护人员。以甘肃省2012年综合医院数统计情况为例，一类地区平均为71，二类地区为6.5，三类地区为19.25，四类地区为17.67，五类地区为12；从执业(助理)医师数看，一类地区平均为8992，二类地区为971，三类地区为2063，四类地区为2871，五类地区为1457。各类地区卫生资源数量配置上差别很大，经济越发达，占有的卫生资源越多。无论从数量还是质量上，地区之间因经济因素造成的资源拥有量的不公平性严重影响着医疗卫生水平。③管理制度问题。卫生行政部门既“办卫生”又“管卫生”，管理方式落后，管理水平低下，严重影响着卫生机构的主动性和创造性。随着医疗卫生改革的深入，原有的管理模式已很难适应新时期卫生事业的发展和社会健康需求。甘肃省23个特困县(区)民营、外贸经济发展落后，政府作为医疗服务市场的规范者，对不同类型的资本形式采取不同的准入态度，境外资本的准入最为严苛，严重影响了投资领域的拓展。此外，缺乏合理的薪酬考核制度。医疗卫生机构考核机制的实施在一定程度上可以激发员工的积极性和创造力，但目前以收支结余为导向的核算体系将执业(助理)医师的绩效与处方额度挂钩，使得医护人员为片面追求经济利益而忽视其他效益，将负担转嫁于病人身上。

3.3 甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置纵向维度分析

由表8可得，甘肃省23个特困县(区)2013-2017年卫生资源配置效率不断提高，规模效率由2013年、2014年的递增状态到2015-2017年达到最佳状态。2012年后，甘肃省开始推进国家基本公共卫生服务考核工作，标志着对23个特困县(区)卫生服务从数量向质量要求的转变，一定程度影响了23个特困县(区)卫生机构的工作量。2013年、2014年尽管政府对特困县(区)加大卫生资源量的投入，但由于23个特困县(区)改善卫生机构基础设施、房屋陈旧等现状，一些特困县(区)卫生机构搬迁、合并、新建等一定程度上影响了其功能的实现，使得2013年、2014年未达到卫生资源的有效配置。2015年以来，甘肃省针对23个特困县(区)出台了多项健康扶贫的政策。如“先诊疗后付费”、“一站式结算”、“家庭医生签约”服务、医疗机构“组团式”健康扶贫行动，贫困人口“一人一策、一病一方”健康帮扶等政策的实施极大地推进了卫生机构各项工作的开展，使得2015-2017年甘肃省23个特困县(区)卫生资源配置效率为1，达到资源配置效率的最佳生产前沿。

4 卫生资源配置优化建议

4.1 加强区域卫生资源规划，实现资源优化配置

实施区域卫生规划是实现卫生资源优化配置的必要手段。2015年，国务院出台了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，指导各地区合理的制定区域卫生规划，同时还指出目前我国医疗卫生服务体系还存在服务效率不高、资源利用率低等问题[8]。从横向评价的非DEA有效县(区)的松弛量可以看出，造成DEA无效的主要原因是各项卫生资源投入相对冗余。因此，政府相关部门应因地制宜，以满足区域内全体居民的基本医疗卫生服务需求为目标，对卫生资源实行统筹规划、合理配置，提高配置和利用效率[9]。通过政府调控和市场调节相结合，提高23个特困县(区)医疗卫生服务的公平性与效益性。

4.2 加强政府投入，优化内部卫生资源结构

针对23个特困县(区)而言，经济的增长可以创造更多促进公平的机遇。决策者要以贫困地区、低收入人群和基层卫生服务为重点，加快经济发展，缩小城乡收入差距是实现卫生资源配置公平、卫生服务公平的有效途径。从非DEA有效县(区)卫生资源投入与产出的指标数据可以看出，DEA无效的主要原因之一就是病床使用率低。卫生资源利用效率低的现状不仅不能满足居民的需要，反而会造成有限资源的浪费和医药费用的过快上涨，最终加重国家、集体和个人的经济负担，制约23个特困县(区)卫生事业的健康发展[10]。因此，我们的注意力不要只放在卫生资源量的投放上，更应该将更多精力投入到优化内部卫生资源结构的、改进医疗机构卫生服务质量及提高卫生资源利用效率上[11]。

4.3 强化政府责任，建立健全系统的卫生资源配置效率评价工作

一方面，政府作为卫生资源的分配者和人民群众健康投资的决策者，肩负着保障资源配置的公平性和维护个人健康权利的重大责任。23个特困县(区)应积极调整政府相关职能部门的组织机构，科学定位，明确各级政府在卫生资源配置中的职责，有效发挥主导作用；另一方面，政府有关部门应注重建立健全系统的卫生资源配置效率评价标准，定期进行系统总结反思，将更多的目光投放到存量调整与结构优化上，抓住重点和薄弱环节，精准施策。评价指标要以当地经济社会发展水平、居民健康水平、公共卫生水平为基础，根据公平与效率兼顾原则、成本效益原则，尽可能使卫生资源产出投入比值最大化[4]。