医养结合的现实矛盾与模式创新研究

蒋伏心，陈燕儿

(1.钟山职业技术学院，江苏 南京 210049；2.南京师范大学商学院，江苏 南京 210023；3.江苏省创新经济研究基地，江苏 南京 210023)

人口老龄化已经成为中国经济社会发展所面临的一个严峻问题和长期挑战。高龄老人比例和数量快速增长，2015年我国60岁及以上老年人口在总人口中比重为16.15%(《中国人口和就业统计年鉴2016》)，比2010年增长了2.89%(2010年第六次全国人口普查)。老年人健康情况不容乐观，老年人口的患病率是总人口的3.2倍，60%以上老年人患有2种以上疾病；空巢化趋势严重，2015年后步入老年的巨大人群中，平均每人不到2个子女[1]，“空巢”老人占49.3%(2010年中国城乡老年人口追踪调查数据)。日益增长的高龄、多病老人催生了对养老和医疗的双重需求，医疗资源和养老服务交叉融合、互为补充、相互促进的“医养结合”成为一种有效的解决方案。但现有医养结合模式与老龄化社会的需求还相距甚远，其根本原因在于资源匹配的内在矛盾。本文认为破解目前困境的可能路径，要从拓展医养结合内涵入手，创新医养结合模式，这对于构建完整的养老服务体系，真正全面实现“老有颐养”的社会目标具有十分重要的意义。

1 医养结合的现实矛盾

现有研究主要关注了医养结合的内容、结构、层次及服务体系[2]，提倡建立集日常生活照料、医疗、护理、康复、临终关怀于一体的全程服务[3]，认为医养结合还包括健康检查、疾病诊治、医护康复甚至临终关怀等[4]，其模式可以分为医疗卫生资源进入养老机构、医疗机构增加养老照料功能、医养机构合一[5]，医养结合的实践现状存在较大改善空间。中国目前养老机构服务功能结构单调，“医”“养”分离处于常态[6]，还存在养老与护理机构的功能不分、不同需要的老人混合收住等问题[7]。医疗资源与养老服务并没有真正完成“融合”，学者们主要归因于政府各职能部门间横向联系不畅、条块分割，医疗机构和养老机构之间可能存在利益诉求、付出与回报及合法性等方面的冲突[8]。由此出发，目前的解决途径也多围绕政府职能与医养结合机构设置而展开，讨论政府在发展医养结合中应扮演的角色和承担的责任[9]，认为政府应建立并完善医养结合政策支撑体系[10]。毫无疑问，政府在医养结合中扮演着重要角色，但医养结合是两种资源的融合，仅凭借“有形之手”的干预无法全面解决医疗资源与养老资源的充分配置问题。更重要的是，目前对于医养结合内涵的理解过于狭隘，仅将医养结合简单理解为养老机构与医疗机构的合作，并未涉及医养结合的真正内涵，因此无法剖析现实困境的真实原因，也没有提出令人满意的化解困境的途径。

1.1 医养资源不对称

医养结合是两种资源、要素、系统的融合[11]，融合矛盾在于：一是两种资源的丰裕程度差异。医疗资源的扩张受到医疗人才培养能力限制难以快速增长，丰裕程度难以在短时期提高，医养资源呈现不对称增长的态势。二是普通人群的健康要求与老年人养老需要的矛盾。尽管中国社会有尊敬老人的传统文化，但老人所处人生的特殊阶段，决定了无论是家庭资源还是社会资源都不可能向老人倾斜，形成了资源不对称配置的状态。三是资源流动的社会经济制约。医养结合是两个系统通过资源要素的流动实现的，目前在我国主要表现为“医”的要素向养老领域流动，虽然通过政府行政措施，可以一定程度促进“医”与“养”的结合，但是涉及面偏窄，“医”的要素资源难以充分流动。

1.2 医养结合模式单一

现有模式无论是养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老床位、还是养老机构与医疗机构合作等，都属于单一的“医养机构融合”模式。在人口老龄化、高龄化的背景下，需要照料的老年人口日益庞大，“医养机构融合”模式只能是“杯水车薪”。据人民日报对北京60岁及以上户籍老年人口的调查，90%的老年人选择在家养老，6%的老年人选择在社区养老，选择入住养老服务机构集中养老的只有4%[12]。国家“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系，从服务对象的人群数量上看，实际上是一个特点鲜明的“养老空间金字塔”，塔底(居家养老)极宽、塔身(社区养老)较窄、塔尖(机构养老)极小。而目前的医养机构融合仅能解决塔尖(机构养老)和部分解决塔身(社区养老)的医养结合需求，远远无法满足占全体老人总数90%以上的居家养老，即金字塔底部的医养结合需求。

1.3 医养供需结构不平衡

实现医养结合必须达到“医”和“养”两者供给与需求的基本平衡。从供给与需求关系看，养老需求可以划分为满足正常生活需要的“一般需求”和与身体健康相关的“涉医需求”。值得注意的是，老人进入养老阶段对医疗资源的需求是有较大差异性的，同样可以粗略地呈现出“养老需求金字塔”式的需求结构，需要建立更对称的供给需求关系。处于塔顶的是自理不力、失能及处于重症康复期的老人，对医疗资源的质量和供给及时性有刚性的“深度需求”；处于塔中部的相当部分是半失能或患慢性病的老人，对医疗资源有“中度需求”，对医疗资源的质量和供给及时性低于前者；其余老人处于塔底部，他们对医疗资源同样是有需求的，但是供给内容要求不高，供给及时性较弱。如果通过医疗机构或医护人员对老年人直接提供服务，不仅供给量远远不足，且供给成本太高，是低效率和不经济的选择。

2 医养结合模式创新

医养结合，“融”的是医疗资源与养老服务，“合”的方式则可以多种多样。只有充分考虑现在医疗资源的限制与群众的养老需求，努力探索“合”的途径，才能满足群众对医养结合的期望，真正实现医养结合的内涵。从我国实际看，在相当长的时间内，仍然需要通过增加医疗机构与养老机构的直接融合即“医养机构融合”，通过增加医护人员与社区的合作即“医护人员融合”，扩大针对金字塔塔尖和塔中的供给。但更重要的是，拓展医养结合内涵，围绕养老空间金字塔和养老需求金字塔的塔基，创新医养结合模式，以“医养职业融合”扩大有效供给，三管齐下，才可以全面覆盖各类人群的医养结合需求。

2.1 医养机构融合

养老机构与医疗机构的合作或者融合发展是医养结合最理想的状态。但在人口老龄化、高龄化的背景下，需要照料的老年人口日益庞大，如果仅通过机构融合的方式解决医养结合问题必然需要新增医疗和养老照护资源的巨大投入，成本高昂，并且90%老人是居家养老，机构融合模式只能解决老人在机构中的医养问题。

2.2 医护人员融合

国家新出台的《医师执业注册管理办法》允许多点执业，医师可以在医院、养老机构或社区等为老人提供专业医疗服务。但对于面广量大的居家养老群众而言，由执业医师、专业护士提供长期的医疗服务并不现实。一是成本问题，老人最基本且最经常的需要是以生活护理为主的基础护理和临床护理，由执业医师负责老人的所有医疗服务是一种资源的浪费；二是需求问题，专业医疗人员培养成本高、周期长，很显然我国无法在短期内培养如此大规模的专业医护人员以满足所有老人长期甚至是无限期的医疗养老需求。

2.3 医养职业融合

既要能满足90%居家养老老人的医养需要，又要控制成本，还需要考虑时效性，能同时满足以上条件，真正实现医养结合内涵的途径只有一个，就是采取医养职业融合的模式，培养一支具有专业医疗知识的职业养老服务队伍，使医疗、护理、养老知识和技术在职业护理人才身上进行融合，为老年人提供充足、零距离的健康护理服务。他们不仅能提供日常生活照料、精神慰藉，更为重要的是能够建立家庭、社区与医疗机构之间的联系通道，可以提供预防、保健、康复和护理等方面的专业医疗护理服务，以缓解家庭与子女照料负担与压力，降低因家庭照料能力不足而把老年人推向社会的可能性。“医养职业融合”模式符合国家构建“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系要求，也符合传统家庭观念和老人养老意愿，能为90%选择居家养老模式的群众提供医养结合的专业养老照护服务，也能服务于金字塔的第一、第二层次，解决了医养结合的“最近一米”问题，拓展了“合”的方式，能充分实现医养结合的要求。

3 医养职业融合的供需关系分析

3.1 需求分析

从总量上看，根据国务院发布的《国家人口发展规划(2016-2030年)》，预计2022-2030年我国 60岁及以上老人由2.6亿增长到3.7亿，老龄化水平将达25%。从家庭照顾情况上看，预计2030年中国空巢老人数将增加到两亿多，如此多的老人将无法获得家庭养老照顾，且由家庭提供的非专业照护服务，仅能满足老年人16%的需求(世界卫生组织《中国老龄化与健康国家评估报告2016》)，养老中大量涉及到医学、护理等专业知识的需求无法由家庭提供。从老人健康情况上看，中国人均预期寿命虽达76岁左右，但健康寿命仅有66岁左右，60%以上老年人患有2种以上疾病，其中失能、半失能老年人大致有4063万人，占老年人口的18.3%(第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果)。一方面是老人总量的不断攀升且普遍健康不佳，另一方面是家庭照料能力不足，催生了对医养职业融合服务人员的强烈需求。

目前对于医养职业融合服务人员与老年人的配置比例问题尚无定论，我们可以参考1978年卫生部规定的普通病床护比1∶0.4的比例；另据世界卫生组织统计，挪威每千人拥有护工数量达17.27人，美国和日本分别为9.8人和11.49人，我国每千人口护工数仅为2.36人，欧盟制定的基本标准为8人以上，世界上大多数国家的护工占总人口的比重约为5‰[13]。我国老年人口基数大，医养职业融合服务人才队伍培养起步晚，难以在短期内达到发达国家水平，建议按照老年人口的3%进行规划(即总人口的0.75%，略低于欧盟标准)，但这是对于身体状况良好的老人而言，对于居家患病老人则应提高比例，按照1∶0.2的比例进行规划(即10个患病老人配比2个医养职业融合服务人员，略低于床护比)，其中的失能/半失能老人则进一步提高比例按照1∶0.5进行规划。按此比例进行测算，预计我国到2030年需要医养职业融合服务人员6894万人，具体如表1所示。

表1 医养职业融合服务人员需求测算(至2030年)

3.2 供给分析

如果从完全符合医养结合内涵的角度出发，筛选同时具备医疗与养老专业知识、能同时服务于三种养老模式的医养结合职业人才，目前的人力资源供给几乎为零。与此要求相近的职业有“护工”和“养老护理员”，但医养结合的内涵却远非现有护工、养老护理员可以实现的。

卫生护理员(即一般说的护工)，主要是在护士的指导之下为病人提供以生活护理为主、辅助性护理服务的人员，工作内容较单一且狭窄，偏重体力劳动，准入门槛极低，与“医”“养”的关系都不密切，完全无法体现医养结合的内涵。

养老护理员，是指对老年人进行照料、护理的服务人员。2015年国家取消了养老护理员的上岗证书要求，这对原本已并非完全持证上岗的养老护理员职业是一个冲击，可能导致这一职业更滑向低端的基本养老生活服务层面，愈发呈现供给数量不足、供给素质不高和结构失调等问题。一是供给数量不足：现有人员主要来自下岗职工或农村务工人员，年龄大多在40多岁或50多岁，供给不稳定；而由于社会认可度与薪资水平较低、劳动强度较大等原因，年轻人普遍不愿意投身养老护理服务事业，未来的人力资源供给堪忧。二是供给素质不足：目前人员文化水平普遍不高，学习和接受新知识的能力不足，对专业技术和服务的学习缺乏兴趣与热情，部分人员的职业道德差、法制意识淡薄，更重要的是，其医疗、护理、养老知识和技能已不能满足当前老人的需求，更不能满足医养结合发展的内涵。三是供给结构失衡：年龄比例失衡，年龄偏大导致现有养老护理服务人员的健康状况不佳，这会影响服务质量且导致缺乏活力和创造力；性别比例失衡，绝大多数从事养老护理服务的为女性，男性人员极少，然而长期养老服务的工作压力和工作强度需要更多的男性加入；从业时间失衡，由于行业流动性强，大多数从事养老护理服务的人员工作时间较短，经验不足。

3.3 以职业化途径破解供需失衡

一方面是社会对医养职业融合服务人员的庞大需求；另一方面是现有人力资源供给的严重不足，破解此供需困境的解决之道在于拓展设计一个崭新的、符合医养结合内涵的新职业，吸引和培养大批量符合需要的人才投入养老服务事业。本文将其定名为“照护师”，以区别于养老护理员，一是这类人才服务的领域不限于养老，还可以满足对一般家庭的病人(失能半失能)、产妇的照护，以使其有更大的生存和发展空间，有利于职业发展；二是以新名称强调医养结合的新背景和新要求；三是以照护师的“师”代替护理员的“员”，意在强调其专业性和服务层次的提高。

只有新职业才能保证医养结合内涵完整。现有的护工、养老护理员职业与医养职业融合所要求的医疗、护理和养老相融合的内涵相距甚远，只有通过全新的职业内容设计与规划，在知识学习、操作训练、技能培训等各方面融入“医”“养”的内容，才能保证从业人员完全符合国家和群众对医养结合的期待，完整实现医养结合的内涵。

只有职业化才能保证队伍稳定且可持续发展。养老护理是一项长期工作，而且随着我国老龄化进程的不断推进，更需要一支长期稳定且能持续发展的专业养老服务队伍。零星、个别、没有职业化的养老从业人员将存在专业水平低、发展通道不畅通、社会认可度低等问题，导致队伍流失率高、从业经验普遍缺乏。只有形成固定的职业，才能提升从业人员的专业性，进而保障获得与其专业工作相匹配的工资待遇、福利等，产生职业归属感，保证从业队伍的稳定性。

只有职业化才能保证人力资源的大规模供给。根据上文的计算，预计我国到2030年需要医养职业融合从业人员6894万人，要在如此短时间内完成如此大规模的人力资源供给不可能仅仅依靠市场的无形之手逐渐形成，只有通过设计新职业，明确和规范工作内涵与工作要求，才能有组织、有计划、有步骤的通过各种形式培养、培训一大批人才，以适应老龄化社会的需求。

因此，只有推进照护师的职业化才能达到“医养职业融合”，解决持续的医疗护理和长期的生活照护问题，使专业养老工作在发展过程中被社会认可，从而获得持续发展，以专业化、稳定化和批量化的医养职业融合服务人员队伍取代现有素质欠佳、管理不规范、工作流动大的护工队伍。

4 照护师的职业内涵分析

“医养结合”下的养老服务是集医疗护理和生活护理于一体的综合服务，不仅包括单一的医疗保健服务，还扩展和延伸到了日常生活领域，涉及到老年人的饮食起居、心理健康等方面。“照护师”的职业目的就是在持续的一段时期内给老年人提供一系列健康护理、个人生活照料和社会服务项目，就是为了提高生活质量而不是解决特定的医疗问题，用于满足基本需求而非特殊需求，职业内涵包括“四师一者”：

(1)护理师：包括换药、血糖监测、口腔护理、鼻饲、导尿、胃肠减压、氧气吸入等一系列的一般护理，但不包括静脉注射等医疗技能。

(2)治疗师：一是为老年人提供转移、体位、吞咽、和部分物理治疗，但不涉及康复手法治疗；二是根据老年人的身体情况，从日常生活活动、休闲活动、工作或劳动中有针对性地选取一些作业活动，对老年人进行训练，以维持、恢复或者建立老年人的相关生活能力；三是教导老年人使用训练器、照护机器人、可穿戴设备、自动洗浴等各类先进的高科技设备，以协助更好的完成治疗。

(3)社会工作者：了解国家、地区的养老待遇政策、医疗保障政策、长期照护政策等；了解市场上相关养老保险产品、医疗保险产品等；了解所在区域医疗机构、养老机构、社会服务机构相关情况，根据老年人实际健康情况、家庭经济情况及个人意愿制定切实可行的养老方案，为老年人更好的享受社会资源提供方便，搭建老年人与社会之间的桥梁。

(4)文体治疗师：为老年人提供体育运动项目和娱乐项目作为日常护理及物理治疗的补充和延伸。文体治疗能够提高老年人的身体功能、改善不良的心理状态、增强对生活的勇气和信心，且在鼓励老年人积极参与社会活动、提高生活质量、体现自身价值等方面均起着重要的作用。

(5)教师：即为老年人提供健康、烹饪、艺术等各方面知识，满足老年人求知、求康、求乐、求友、求为的需求。

5 政策建议

一是出台养老照护保险制度。目前没有专门针对老年群体长时间照料保险的法律条例，在很大程度上限制了医养结合模式的推进。建议参考发达国家的先进做法，改进与健全有关法律体制机制，为医养职业融合模式发展提供法律依据和保障，扩大医保的覆盖面，将照护服务纳入医保报销范围，减轻居民养老负担。

二是建立行业准入制度。对于医疗护理、生活照料、人际沟通方面等多种类型的专业知识与技能要求更高的照护师而言，不仅应该有专业技术等级制度，还应提升为一种资格准入制度。因为照护师不仅仅需要爱心、耐心与吃苦耐劳的精神，更加重要的是经过培训、学习、实践后所获得的专业技能。准入制度能够对进入该服务领域的人员进行筛选，提高专业养老服务人才的执业水平，保障老年人的健康和权益，以及照护师自身的利益。

三是加强人才队伍培养。鼓励和支持本科院校增设“照护师”相关专业，加强专业知识教育以及专业技能培养；同时充分发展高职、高专及中专等职业教育体系，完善学科建设，从而形成以职业教育为重点、短期培训为依托及高等教育照护为目标的立体式、多层次结构。加大对照护师相关专业的资金投入力度，吸引更多人才投入医养结合养老服务行业中，为养老服务行业培养必要的后备人员，逐步促进队伍的专业化、年轻化。