骨盆骨折微创内固定术疗效的前瞻性研究

菅志飞 孙维 杨华清

骨盆是连接脊柱与多数负重运动结构的重要环节，除具有重要的承重作用外，还承受着外旋力和内旋力[1]。骨盆骨折急危重的损伤，不仅导致很高的致死率和致残率，而且治疗不当也容易发生腰骶部疼痛、下肢不等长等各种并发症，对患者身心健康造成严重影响[2-3]。骨盆骨折治疗的原则是尽早在术中进行精确复位和稳定内固定，为此在没有明显手术禁忌证的情况下进行手术治疗有着重要意义[4-5]。通过切开复位术，从而使骨盆复位恢复正常状态，在生物力学上提供有力支持，使骨盆内固定，而这对于患者恢复极为有利，能够有效改善预后效果[6-7]。随着医学技术的发展，各种微创内固定手术广泛应用于骨盆骨折的治疗，包括骨盆重建钢板、张力带锁定钢板、骶髂螺钉、骶骨棒、联合内固定方式等[8-9]。本研究探讨了不同微创骨盆骨折内固定术的临床应用效果，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 18 岁者；( 2 ) 术前血液动力学趋于稳定，生命体征平稳，神志清晰者；( 3 ) 影像学 ( X 线片、CT ) 诊断确认为骨盆骨折者；( 4 ) 受伤至手术时间 ≤ 3 周者；( 5 ) 具有后路固定手术指征者。

2. 排除标准：( 1 ) 精神疾病患者；( 2 ) 妊娠与哺乳期妇女；( 3 ) 合并内科严重疾病者；( 4 ) 合并恶性肿瘤者。

二、一般资料

本组共 78 例，男 45 例，女 33 例；年龄 20～75 岁；骨折分型：A 型 41 例，B 型 20 例，C 型17 例，入院至手术时间 1～12 天，致伤原因：车祸伤 37 例，坠落伤 29 例，压砸伤 22 例。根据手术方法的不同分为钢板组 40 例与螺钉组 38 例，两组患者的致伤原因、骨折分型、入院至手术时间、性别、年龄、体重指数等对比，差异无统计学意义(P＞0.05 ) ( 表 1 )。

研究获医院伦理委员会的批准，患者及家属知情同意本研究。

三、手术方法

所有患者均给予内固定微创手术治疗，手术均由同一组医生完成。

钢板组给予经皮张力带固定与钢板内固定，而患者采取仰卧位，行全身麻醉，通过手法和牵引复位并达到解剖复位。对皮肤进行消毒和铺巾，从两侧的髂后上嵴开始，沿着下方的顺髂嵴进行两个弧形切开，长度为 5～7 cm，一层一层将皮肤和皮下组织等切开，将骶髂关节显露出来，并剥离韧带和肌肉，对骨折部位进行复位。将重建钢板预弯并定型，从骶骨后皮下隧道穿过，沿着钢板远端耻骨指向的联合方向安装，固定螺钉。复位与固定满意后进行切口冲洗，逐层缝合，切口无菌包扎。

螺钉组给予后路经皮骶髂螺钉内固定治疗，患者采取仰卧位，全麻，通过手法和牵引复位并达到解剖复位。取大转子水平线向后约 1.5～2.0 cm 平行线与髂前上棘垂直线近端 1.5 cm 平行线的交点作一个小切口，经髂骨置入到达骶骨，导针位置满意后沿针道置入松质骨拉力螺钉，置入 6.0～8.0 cm 长度的螺钉。复位与固定满意后冲洗切口，并一层一层缝合，接着无菌包扎切口。手术后对患者的心脏电活动进行监护，在术后 1 天，进行关节锻炼和肌肉收缩，逐渐恢复下肢活动能力以及关节功能，抗生素应用 2～3 天，低分子肝素应用 7～14 天。

四、观察指标

( 1 ) 围手术指标：记录两组的手术时间、手术切口长度、术中透视次数、术中出血量、骨折愈合时间等；( 2 ) 记录两组术后 3 个月的并发症发生情况，包括钉道感染、骶神经损伤、深静脉血栓形成、切口感染等；( 3 ) Majeed 评分优良率：术后3 个月采用 Majeed 评分判断优良率，总分 100 分，≥ 85 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，＜60 分为差。

五、统计学处理

分析时应用软件 SPSS 20.00 进行，通过x-±s表示计量资料，t检验进行组间对比；通过百分比的方式来表示计数数据，χ2分析进行组间对比，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、围手术指标对比

本组均成功完成手术，无严重并发症发生，螺钉组的手术时间与术中透视次数高于钢板组 (P＜0.05 )，而切口长度、术中出血量与骨折愈合时间明显短于钢板组 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表 1 两组一般资料对比Tab.1 General data comparison between the 2 groups

二、术后并发症对比

经过观察，钢板组术后 3 个月的钉道感染、骶神经损伤、深静脉血栓形成、切口感染等并发症发生率为 25.0%，螺钉组为 5.3%，螺钉组的并发症发生率明显低于钢板组 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

三、Majeed 评分优良率对比

经过判定，钢板组与螺钉组术后 3 个月的Majeed 评分优良率分别为 75.0% 和 94.7%，螺钉组明显高于钢板组 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 两组围手术期指标比较 (± s )Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the 2 groups(± s )

表 2 两组围手术期指标比较 (± s )Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the 2 groups(± s )

组别 例数( 例 )手术时间( min )切口长度( cm )术中透视次数 ( 次 )术中出血量( ml )骨折愈合时间 ( 周 )钢板组 40 45.29±14.22 67.30±15.3 5.78±0.35 1.84±0.44 18.22±2.45螺钉组 38 148.29±19.53 5.87±1.44 2.09±0.91 14.29±2.77 12.77±3.11 t 值 9.113 13.277 4.555 19.244 3.887 P 值 0.001 0.000 0.026 0.000 0.034

表 3 两组术后并发症发生情况对比 ( 例 )Tab.3 Comparison of postoperative complications between the 2 groups ( case )

表 4 两组术后 Majeed 评分优良率对比 ( 例 )Tab.4 Comparison of postoperative Majeed excellent and good rate between the 2 groups ( case )

讨 论

骨盆是人体承重的主要组织器官，可避免盆腔内脏器受到损害。骨盆的骨性结构包括两侧的髋骨及后侧的骶、尾骨，它们通过韧带、软骨等固定在一起形成环状结构[10]。虽然骨盆骨折在临床上发生的概率小于四肢与脊柱骨折，但导致休克的几率较高，病死率也较高[11]。

骨盆骨折的首要目标是对骨盆环进行解剖重建和对称重建，为此需要选取恰当的手术入路、骨折复位方法等[12]。内固定本身的作用是维持骨折复位和恢复骨盆解剖形态，不过骨盆骨折的手术复位内固定术技术要求高、创伤大[13]。重建钢板的塑形性较强，可以缩小骨碎块间的间隙并按照骨折的类型，能够依照骨盆的解剖形态贴附于骨盆壁，当前应用比较广泛[14]。后路经皮张力带重建钢板内固定将重建钢板当作骨盆的后方张力带，从骶骨和髂骨进行横向后环固定，固定的稳定性比较好，一般不会对骶骨产生压迫，有利于骶骨骨折伴神经损伤的神经功能恢复。骶髂关节螺钉内固定是微创手术，具有创伤小、感染率低、固定精度高等优点，但是螺钉不具备复位能力，只能够维持骨折的复位状态[15]。本研究显示所有患者均完成手术，术中无严重并发症发生，螺钉组的手术时间与术中透视次数高于钢板组 (P＜0.05 )，而切口长度、术中出血量与骨折愈合时间明显短于钢板组 (P＜0.05 )。但是经皮骶髂螺钉术中要透视多次，但是透视效果会受到患者体型、体位的影响，因此，手术指征的选择相对比较局限[16]。

骨盆骨折致死致残率高，一直是临床处理中的重点难点问题，在临床实践中，多采用迅速而有效的固定手段[17]。钢板的塑形简单，操作容易，但是钢板操作不当会压迫皮肤，可引起切口延迟愈合或皮肤坏死[18]。螺钉以极力恢复解剖形态，在生物力学上发挥最大性能，这对于患者早期恢复锻炼极为有利[19]。本研究显示钢板组术后 3 个月的钉道感染、骶神经损伤、深静脉血栓形成、切口感染等并发症发生率为 25.0%，螺钉组为 5.3%，螺钉组的并发症发生率明显少于钢板组 (P＜0.05 )，表明骶髂关节螺钉内固定能减少术后并发症的发生。

内固定效果取决于骨盆的解剖特征及术中骨折的复位质量。而内固定只是将骨折维持复位，并恢复骨盆原有的解剖形态[20]。基于患者讲述的自身感受，进行 Majeed 评分，因此，患者的主观意识在一定程度上会影响评分结果，但有利于评定患者的恢复。骶髂关节螺钉内固定可弥补传统手术方式的不足，术中一般也无需改变患者体位[20-21]。本研究显示钢板组与螺钉组术后 3 个月的 Majeed 评分优良率分别为 75.0% 和 94.7%，螺钉组明显高于钢板组(P＜0.05 )。同时为保证手术质量，术中会多次进行透视以此来验证治疗效果，随着技术不断进步，在术中进行的透视次数也越来越少，而手术时间也大大缩短。

总之，相对于钢板内固定，微创后路经皮骶髂螺钉内固定治疗骨盆骨折能减小创伤，促进骨折愈合，减少术后并发症的发生且提高患者的 Majeed 评分优良率。