股骨中心型软骨肉瘤根切定制全股骨假体置换保肢术随访七年一例报告

冯德宏 王凌 丁育健 郭宇

全股骨置换治疗股骨恶性肿瘤国内报道不多，国外Friesecke 等[1]曾报道全股骨假体植入手术 100 例，其中用于股骨恶性肿瘤切除后置换仅 4 例，且均为转移性肿瘤。笔者于 2011 年 6 月收治 1 例股骨中心型高分化软骨肉瘤，随访 7 年无临床复发和转移征象，现报道如下。

临床资料

一、一般资料

患者，女，44 岁，因“右大腿痛 4 个月加重半月”入院。体检：一般情况好，心肺腹未见异常。右大腿中下段叩痛未及肿块，腹股沟淋巴结未及肿大。X 线片发现右股骨中下段髓腔虫蚀状骨破坏，MRI 提示右股骨中下段髓内恶性骨肿瘤并累及上段髓腔，超过股骨全长 3 / 4，股骨下段外侧骨皮质破坏。切开病理活检提示“高分化软骨肉瘤”，Ennecking 分期 IB 期 ( G1，T2，M0 )。全身 ECT 及胸、腹、脑 MRI 未见转移征象。

二、治疗方法

1. 假体定制：假体由北京春立正达医疗器械公司提供，参照 X 线片与健侧股骨体表标志 ( 大粗隆，股骨外侧髁 ) 测量结果，髋关节旋转中心至内外侧股骨髁远端中心点设计长度为 38 cm。髋、膝关节分别采用双极股骨头和旋转轴心式全膝关节假体，股骨髁选用钴铬钼材料，平台垫片为超高分子聚乙烯，髋关节和胫骨平台选用钛合金。

2. 手术方法：2011 年 7 月全麻行“右侧全股骨根治性切除定制人工全股骨及髋膝关节置换术”，患者取侧卧位，髋后外侧入路并向远侧延伸至胫骨结节外侧长40 cm，将股骨全长及骨皮质破坏区域周围肌肉和软组织包括活检切口完整切除。安装髋关节和股骨假体时注意重建大粗隆肌肉起止点，并将臀大肌止点残端与髂胫束编织缝合，胫骨侧假体植入后以大腿肌群及软组织完整覆盖假体。置入假体前后均用 16 万单位庆大霉素加入 0.9%生理盐水 500 ml 冲洗 3 次，无张力关创，于切口上、下端深部置负压引流各一。手术时间为 3.5 h，术中出血量为 500 ml，术中和术后输血量共 1200 ml。术后病理确诊高分化右股骨软骨肉瘤 ( G1 )，X 线片显示假体安放位置理想。术后 2 天即行 CPM 机辅助和康复师指导下直腿抬高锻炼股四头肌肌力。术后 1 周开始髋膝关节主动屈伸锻炼，活动限制在膝关节 0° ( 伸 )～60° ( 屈 )，髋关节0° ( 伸 )～45° ( 屈 )，幅度逐日增加。术后 2 周持单拐部分负重，术后 5 周弃拐行走。

术后 8 个月和术后 84 个月随访术肢功能情况 ( 表 1 )。术后 8 个月随访，臀中肌步态，MSTS93 评分 18 分，效果良，功能恢复 60.0%。术后 84 个月随访，膝关节 0°( 伸 )～105° ( 屈 )，髋关节后伸 10°～屈曲 110°，步态轻微异常，MSTS93 评分 25 分，效果优，功能恢复 83.3%。CT、X 线片结合局部体检无复发征象，术肢力线好，假体无脱位和松动，肺脑 CT 检查无转移 ( 图 1 )。

表 1 术后 8 个月和 84 个月术肢 MSTS93 评分 ( 分 )Tab.1 MSTS93 limb scores at 8 and 84 months after operation( points )

讨 论

本例 X 线片提示髓内肿瘤位于股骨下段，MRI 显示实际已侵犯中段和部分上段髓腔，而反应区已靠近粗隆下。根据肿瘤根治切除须超过反应区至少 3 cm 的原则[2]，预计瘤段骨截除至少须至小粗隆水平。若按股骨中下段假体设计，则残留股骨近端不足以把持假体柄部，髋关节难以保留，因而选择全股骨根治性切除后假体植入重建肢体。

术中测量发现定制股骨假体自股骨头旋转中心 ( 标准颈试模 ) 至内外侧股骨髁远端中心点较原股骨长 1.0 cm，提示术前 X 线片结合对侧肢体测量与原股骨长度仍有偏差。笔者选择最短颈人工股骨头后缩短了约 0.5 cm 长度，但注意调整股骨大粗隆骨块高度至臀中肌张力适当为止。

全股骨切除时肌群起止点破坏较多，其修复应着重于髋外展肌尤其是臀中肌的重建以保留髋关节稳定性和平衡假体负荷而避免早期松动[1]。本例术中在完整切除骨肿瘤的前提下，保留了股骨大粗隆全部及其与臀中小肌、梨状肌和股外侧肌的连接，以求为臀肌中、深层止点的修复带来便利，而臀中小肌、梨状肌－大粗隆－股外侧肌间连续性的维持也有利于大粗隆骨块的纵向力学稳定。Friesecke等[2]也认为如果大粗隆由于某种原因缺失，仍应尽力保留臀中肌与股外侧肌间的连续性以利于术后功能的恢复。臀大肌股骨上段止点游离后，笔者将其残端与髂胫束编织缝合，以保留髋三角肌的完整以利髋外展功能的恢复。

图 1 a～b：术前患侧股骨正侧位 X 线片；c：术前双侧股骨和髋关节 MRI 示右股骨中下段髓内恶性骨肿瘤并股骨下段外侧骨破坏；d：假体植入后修复伸膝装置；e～f：术后 84 个月膝关节正侧位 X 线片中的软组织钙化阴影提示部分大腿肌群止点在假体周围的重新包裹固定 ( 双红色箭头 )，聚乙烯垫片无变形和明显磨损 ( 单红色箭头 )，胫骨假体柄部无松动；g：术后 66 个月术肢全长 X 线片Fig.1 a -b : Preoperative X-ray AP and lateral views of the affected femur; c: Preoperative MRI of the bilateral femur and hip showed intramedullary malignant tumor in the middle and lower femur with bone destruction; d: The extensor device was repaired after prosthesis implantation; e - f: X-ray of the knee joint at 84 months after operation: the soft tissue calcification shadow suggested that a part of stops of the thigh muscle groups have stopped on the scar round the prosthesis (double red arrows). No deformation or obvious wear of polyethylene gasket ( single red arrows ). No loosening of the tibial prosthetic stem; g: Full-length X-ray of the operative limb at 66 months after operation

但本例术后早期仍然出现明显的异常步态，表现出髋外展肌和其它重要肌群股骨止点被切断的后果，而恢复肌肉止点与假体的连接操作十分困难。Gorter 等[3]指出将肌肉固定在假体上的尝试大多是失败的，Patel 等[4]则认为肌肉止点的破坏正体现了全股骨置换术的局限性。本例髋外展肌止点在术中作了重建，术后 84 个月随访时 X 线片中的软组织钙化阴影提示部分大腿肌群止点在假体周围重新包裹固定，患者步态和髋关节功能也较前明显改善，显示出髋关节功能在后期已经有了很大程度的恢复。

本例股骨小粗隆因与肿瘤反应区接近被切除且未作髂腰肌止点重建，但由于屈髋肌群股直肌、阔筋膜张肌和缝匠肌起止点在术中都能保留，所以术后患者未出现屈髋和抬腿无力。

Nakamura 等[5]报道 11 岁和 17 岁 2 例股骨恶性肿瘤切除后全股骨置换均用双极股骨头，本例选择股骨头设计主要是考虑双极股骨头较之于全髋置换有着更好的稳定性和关节活动度以保证术后近期髋关节功能恢复。有些用人造韧带修复破坏的关节囊[6-7]，如 Bickels 等[7]报道了 57 例接受股骨近端或全股骨假体置换术，其中双极人工股骨头置换 49 例，单极固定人工股骨头置换 8 例，均加用涤纶带修复假体颈部，平均随访 6.5 年，仅 1 例( 1.7% ) 出现脱位。本例肿瘤位于股骨中下段，故术中髋关节囊得以完整保留并在股骨头植入后进行了仔细修复，随访无髋关节脱位发生。本例膝关节选择新轴心式设计，不存在韧带重建的问题，但术中仍然尽可能保护髋和大腿肌群的胫骨止点以防术后膝关节脱位，同时防止术后膝关节周围应力完全集中于胫骨假体柄部而导致早期松动。假体膝关节部分选用半限制多向活动型，胫骨假体柄部应力相应减少，骨水泥固定采用第三代技术，随访至今未见假体松动。

有文献报道下肢大型肿瘤假体置换术后感染率为8.7%～14%[1,8-10]。近端胫骨软组织菲薄，防止切口不愈和感染十分重要。本例假体设计时特意将股骨髁和胫骨假体平台额矢状位径分别较原骨骼缩小 15% 和 5%，以利切除股骨下端外侧活检切口后周围软组织仍能无张力覆盖股骨髁与胫骨平台假体。置入假体前后都用抗生素生理盐水反复冲洗，患者术后切口一期愈合，未发生局部皮肤坏死、感染等并发症。

本例髋、膝关节同时置换，除常规应用低分子肝素抗凝外，术后 2 天康复师即根据患者全身情况、肌力及对疼痛耐受情况等进行康复锻炼以防止深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症，出院后定期随访继续指导患者行患肢功能锻炼。