经自然腔道取出标本手术联合加速康复外科理念在乙状结肠及直肠癌中的应用

李晓辉

近年来，随着人们饮食生活习惯的不断变化，乙状结肠及直肠癌患者的发病例数逐渐增加，我国每年的新发癌症患者约有300～500万，其中又以胃肠道肿瘤较为常见[1]。乙状结肠及直肠癌是包括结肠癌和直肠癌的常见恶性肿瘤。手术是治疗乙状结肠及直肠癌的主要手段，其中，腹腔镜手术比传统手术安全性更高、术后恢复更快，临床应用更广[2]。近年来，随着在腹腔镜手术治疗基础上的经自然腔道取出标本手术(nature orifice specimen extraction，NOSE)的应用，其损伤进一步降低，康复效率也进一步增加，已受到越来越广泛的关注[3]。在腹腔镜手术治疗乙状结肠及直肠癌基础上的经自然腔道取出标本手术创伤更小、康复更快。由于围手术期乙状结肠及直肠癌患者可受到多种因素影响，导致手术效果降低，故施以有效的护理干预必不可少。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)对于围?手术期的护理措施进行优化改良，减少手术前患者的生理、心理创伤应激[4]。加速康复外科是一种护理管理理念，其通过在围手术期以循证医学证据为依据，采用一系列优化措施，使患者心理、生理应激减轻，加速患者术后康复[5]。本研究探讨经自然腔道取出标本手术联合加速康复理念在乙状结肠及直肠癌治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院2017年12月—2018年10月期间收治的乙状结肠及直肠癌患者90例，随机数字表法分为三组，包括腹腔镜手术加传统护理组、腹腔镜手术加ERAS组和NOSE手术加ERAS组，各30例。本次研究经院伦理学委员会批准后展开，患者均知情同意。其中，腹腔镜手术加传统护理组男15例，女15例；年龄36～77岁，平均(54.3±12.6)岁；直肠癌14例，乙状结肠癌16例；腹腔镜手术加ERAS组男16例，女14例；年龄35～76岁，平均(54.7±12.2)岁；直肠癌13例，乙状结肠癌17例；NOSE手术加ERAS组男16例，女14例；年龄37～78岁，平均(53.8±11.4)岁；直肠癌16例，乙状结肠癌14例。三组患者在性别、年龄、疾病分类等资料上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合乙状结肠癌或直肠上段癌诊断；②自愿参与；③年龄≤80岁；④分期

排除标准：①严重营养不良；②不适宜行腹腔镜手术或中转开腹者；③合并肠梗阻；④合并心肺等重要脏器疾病；⑤器官或系统有感染情况；⑥传染性疾病；⑦肿瘤已经远处转移。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 腹腔镜手术加传统护理组和腹腔镜手术加ERAS组患者均给予患者腹腔镜手术。NOSE手术加ERAS组则给予患者经自然腔道取出标本手术：在腹腔镜下完成结直肠游离及淋巴结清扫的操作后，使用切割闭合器在距离肿瘤上下方2cm处将直肠切断，放置肿瘤标本于一侧，对会阴部实施消毒扩肛处理，并对下端直肠进行消毒，使用超声刀在腹腔镜下将下端直肠切口打开，碘伏消毒之后取两根牵拉线于两端缝合，腹腔镜直视下助手使用卵圆钳于肛门处伸入，从肛门将标本取出，更换手套，再次对直肠进行消毒处理，于肛门送入吻合器并将抵钉座取出，于肛门将吻合器退出，将牵拉线移除并对下端切口进行缝合，使用超声刀将上端直肠切口打开，于上端切口放置抵钉座并缝合，再次置入吻合器，吻合上下端切口，完成后冲洗腹腔，无出血后关闭操作孔。

1.3.2 护理方法 腹腔镜手术加传统护理组患者给予常规围术期处理措施：根据4-2-1法则给予患者补液，计算生理需要量，诱导前30 min补充5～7 mL/kg补偿性扩容量加1/4缺失量加每小时维持量，在后继的2～3 h内将缺失余量补充完，同时将每小时维持量补充完成。患者在入室之后未进行保温处理，腹腔冲洗液及输注的液体未经过加温处理，手术中给予患者七氟醚吸入，根据BIS值对七氟醚浓度进行调整，维持BIS值在40～60之间，间断给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼追加使用。术后镇痛采用舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司琼30 mg+地佐辛0.3 mg/kg，经生理盐水150 mL稀释，背景剂量3.0 mL/h，PCA1.5 mL，锁定时间20 min。

腹腔镜手术加ERAS组和NOSE手术加ERAS组均给予患者加速康复理念进行干预：①加强术前的健康宣教，为患者详细介绍乙状结肠及直肠癌围手术期相关知识及注意事项，提高患者认知，取得患者信任与配合，并根据患者情况给予相应的心理指导，改善患者不良情绪；特别叮嘱患者戒烟戒酒，指导患者进行呼吸功能训练，对于营养不良患者则加强营养支持；术前不需要常规机械性肠道准备，不放置胃管，术前6 h给予患者富含碳水化合物的流质800 mL，麻醉之前2～3 h给予5%葡萄糖盐水250 mL。②给予患者七氟醚持续吸入维持呼气末浓度0.7～1.0 MAC，手术过程中根据BIS值对其浓度进行调整，维持BIS值在45～60之间，间断给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼追加使用。③手术中对患者鼻咽温度进行密切监测，将室温控制在22～24℃，使用加温装置对输注液体、腹腔冲洗液进行加温，使用暖风机、加温毯保持患者温感适宜。④手术结束前30 min给予患者阿扎司琼10 mg和帕瑞昔布钠40 mg静注，手术完成后采用PCEA方式对患者进行镇痛。⑤术后不对患者常规放置腹腔引流管，术后第1天将导尿管拔出，并鼓励患者进食进水、下床活动，并制定目标指导患者完成。

1.4 观察指标

①观察记录三组患者术后首次排气时间、首次排便时间及住院时间。②观察三组患者术后并发症发生情况，包括恶心呕吐、切口感染、尿路感染及肺部感染。③采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者术后疼痛情况进行评分，评分范围为0～10分，7～10分为重度疼痛，4～6分为中度疼痛，1～3分为轻度疼痛，0分为无痛。分数越低疼痛说明疼痛感越轻。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件分析研究数据，以[n(%)]表示计数资料，采用2检验；通过±s)来表示计量资料，采用t检验；多组比较采用方差检验。P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况比较

三组在术后首次排气时间、首次排便时间、住院时间上比较差异有统计学意义，NOSE手术加ERAS组比腹腔镜手术加ERAS组明显更低，腹腔镜手术加ERAS组低于腹腔镜手术加传统护理组(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者手术情况比较 ±s)

2.2 三组患者并发症发生率比较

NOSE手术加ERAS组切口感染发生率显著低于腹腔镜手术加传统护理组和腹腔镜手术加ERAS组，NOSE手术加ERAS组和腹腔镜手术加ERAS组的恶心呕吐、尿路感染、肺部感染发生率显著低于腹腔镜手术加传统护理组，三组在术后并发症发生率上差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者并发症发生率比较 [n/%]

2.3 三组术后疼痛程度比较

三组在疼痛程度上比较差异有统计学意义，NOSE手术加ERAS组疼痛程度明显轻于腹腔镜手术加ERAS组，腹腔镜手术加ERAS组轻于腹腔镜手术加传统护理组(P<0.05)。见表3。

表3 三组疼痛程度比较 [n/%]

3 讨论

乙状结肠及直肠癌作为消化系统恶性肿瘤中十分常见的一种类型，在早期往往无明显的特异性症状，随着病情进展可出现排便异常、腹泻等表现，发展为晚期后会累及全身，最终导致患者死亡[6]。腹腔镜手术是治疗乙状结肠及直肠癌的主要手段，其较传统术式在创伤、术后恢复等方面均有巨大进步，而随着腹腔镜手术日益成熟，经自然腔道内镜手术的出现使腹腔镜手术得到进一步发展，增加了腹腔镜手术的微创效果，达到无疤痕的最终效果[7]。经自然腔道取出标本手术是结合NOSE的微创理念和腹腔镜手术操作优势的产物，通过经自然腔道取出标本，腹壁无辅助切口，手术后仅存留几处Trocar瘢痕于腹壁[8]。因此，给予患者科学有效的处理服务具有非常重要的意义。

加速康复外科为近年来临床上一种新兴的处理模式，其主要包括手术前至手术完毕的整个过程内所实施的一系列科学有效的处理方法，以有效降低患者的手术应激，降低相关并发症的发生风险，促进患者的早期康复，缓解患者疼痛，降低患者住院天数及医疗花费[9]。该理念的核心主要在于围手术期根据患者生理、病理改变，将微创外科、麻醉镇痛、早期进食、早期康复训练等多种方案融入护理方案之中，以加速患者术后功能恢复，降低并发症发生率[10]。本文术后疼痛情况比较，NOSE手术加ERAS组均比腹腔镜手术加ERAS组和腹腔镜手术加传统护理组有更明显的优势，而腹腔镜手术加ERAS组较腹腔镜手术加传统护理组更具优势，并发症发生率更低，术后恢复时间亦显著更短，与文献报道相符[11]。

目前，临床常将加速康复外科理念与微创手术相联系，两者结合有助于缓解患者的疼痛，促进患者的早期康复[12]。饮食干预是围术期处理的重要内容，术前禁饮及禁食的目的为减少患者麻醉时的误吸及反流风险，传统术前准备时常行禁饮8 h、禁食24 h。但术前的长期禁饮和禁食易使患者身体长时间处于强应激状态，造成身体内环境紊乱，使其应激能力下降[13]。同时，禁饮、禁食过早亦容易造成术后胰岛素抵抗，再加上术后无法早期进食、饮食，使其长期存在焦虑、饥饿感，提高补液量，从而导致患者身体应激加重。

在传统理念中，多在术前对患者进行肠道准备，但目前已有研究证实，术前肠道准备不能对术后的安全产生较大影响，还会使术后感染、吻合口瘘并发症发生的风险增加，其原因可能与术前肠道准备导致患者肠道内菌群紊乱、肠粘膜破损及手术应激反应相关[14-16]。结肠癌手术后胃肠道还处于麻痹状态，故而需要流质导管，以便于持续观察和降低并发症发生率，但导管的留置可导致医源性感染，部分老年患者有支气管哮喘的伴发病，容易因痰液堵塞导致肺内感染发生，而且还会对患者行动产生限制，进而增加下肢深静脉血栓的发生风险。另外，术后胃肠道排气之后才可给予进食，以防止胃肠道负担加重，但在快速康复外科理念中，术后早期进食可保护胃肠道的屏蔽作用，使切口愈合速度加快，刺激肠道，促使其蠕动加速，还能够保证肠道的正常菌群，防止菌群移位，降低术后炎性反应[17-19]。本研究结果中可以看出，无论是在手术情况、并发症发生情况，还是在术后疼痛情况上，NOSE手术加ERAS组均比腹腔镜手术加ERAS组和腹腔镜手术加传统护理组有更明显的优势，而腹腔镜手术加ERAS组较腹腔镜手术加传统护理组更具优势，故得出加速康复理念在乙状结肠及直肠癌腹腔镜手术围手术期具有重要应用价值，经自然腔道取出标本手术与加速康复理念联合应用可进一步提高手术效果及安全性，减轻患者疼痛程度。

综上所述，在乙状结肠及直肠癌治疗中采用经自然腔道取出标本手术联合加速康复理念手术效果、安全性及术后疼痛程度方面均有明显优势，是治疗乙状结肠及直肠癌的理想手段。