优甲乐对微波消融术后甲状腺结节吸收的影响

苏鸿辉 吴玉帆 王梅子 陈耿臻

随着高分辨率超声的应用，甲状腺肿瘤的检出率高达42%～67%[1-2]。尽管目前国内多数甲状腺肿瘤患者会选择外科治疗，但手术可能出现的并发症，如永久性喉神经损伤、甲状旁腺损伤、终身服用优甲乐替代治疗以及颈部永久性“自杀型”瘢痕等[3-5]，促进了甲状腺的肿瘤治疗向微创甚至超微创方向发展。而超声引导下经皮甲状腺良性结节微波消融治疗作为一种新的超微创介入治疗方法，具有创伤小、疗效好、颈部不留瘢痕、操作简便、可重复性强等优点[6-10]，成为了精准医疗的代表之一[11]。然而，甲状腺肿瘤微波消融治疗后的消融结节往往需要一段时间才吸收。至于该结节吸收的机制如何呢？目前的研究主要集中在免疫系统中单核细胞系统对消融结节的吞噬作用，因此，部分研究认为消融结节周围的血管情况跟其吸收的快慢关系密切，但这种情况的个体差异非常大，可操作性有限。那么，有没有什么可操作性比较强的方式可以干预加快结节的吸收？这方面的研究鲜有文献报告。本研究将另辟蹊径，通过激素优甲乐的干预，对比研究甲状腺肿瘤微波消融术后口服低剂量优甲乐对消融结节吸收方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2018年4月因甲状腺良性肿瘤到我院进行超声引导下经皮微波消融治疗的患者60例，其中男9例，女51例，年龄8～71岁，平均(40.0±13.4)岁，病灶大小(0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm)～(8.1 cm×6.2 cm×4.7 cm)。纳入标准：需同时满足1～2项并满足第3项之一者。(1)超声提示良性，FNA证实良性结节；(2)经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；(3)同时需满足以下条件之一：①自主功能性结节引起甲亢症状的；②患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察(患者要求微创介入治疗)；③患者存在与结节明显相关的自觉症状(如：异物感、颈部不适或疼痛等)或影响美观，要求治疗的。排除标准：符合下列任意一条即排除。①巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(相对禁忌，分次消融可考虑)；②甲状腺结节内存在粗大钙化灶；③病灶对侧声带功能不正常；④严重凝血机制障碍；⑤严重心肺疾病[12]。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及药物 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，9L—D线阵探头和ML6—15D超高频探头，频率9～15 MHz；微波消融仪，型号：ECO-100A1，一次性微波消融针，规格：2.0×150 mm，工作频率：2450 MHZ，型号：ECO-100AI8。造影剂：注射用六氟化硫微泡，规格：59mg/支，商品名：声诺维(sonovue)。左甲状腺素钠片，商品名：优甲乐，规格：50 μg/片。

1.2.2 消融方法 术前常规行超声造影检查，抽取1 mL声诺维59 mg与5 mL生理盐水的混悬液快速注入(弹注)肘静脉，然后用5ml生理盐水冲管，根据造影情况了解肿瘤的血供情况。常规消毒、铺巾，甲状腺前间隙(真假包膜之间)注射1%利多卡因10～20 mL局部浸润麻醉，盐酸曲马多注射液100 mg，im。根据肿瘤的具体位置情况，必要时用生理盐水在甲状腺内侧、外侧以及背侧间隙建立液体隔离带，隔开肿瘤与气管、神经、血管等重要组织脏器的距离。20号针头破皮，将微波针沿破皮口插入肿块内，穿刺路径要避开血管、神经等重要组织脏器，然后以功率30 W多点消融，如果肿瘤较小，采取固定消融法，直至消融区覆盖肿瘤周边2 mm左右。如果肿瘤较大，采取移动消融法(moving shot)，消融顺序按从内向外(或从外向内)、从下到上(或从上到下)、由深及浅的原则，以点到线，以线到面，以面到体，直至消融区覆盖肿块周边2 mm左右。术中应随时监控消融针的移动，避免损伤到周围重要组织脏器，术毕再次行超声造影，同样抽取1 mL声诺维59 mg与5 mL生理盐水的混悬液快速注入(弹注)肘静脉，然后用5 mL生理盐水冲管，当超声造影提示肿瘤已完全没有增强完全灭活时结束手术。否则，继续补充消融直至肿瘤完全灭活。

2.3 随访及数据采集

甲状腺良性肿瘤微波消融治疗术后，嘱病人术后1个月、3个月过来复查，测量肿块的大小、体积，计算其体积缩小率，结节体积的计算使用椭球体的计算公式：Va、b、c分别为：超声测量的最大直径、相应横径及垂直径，体积缩小率(%)(VRR)=[(初始体积ml-终末体积mL)/初始体积mL]×100%。

1.3 统计方法

4 结果

所有60例患者均顺利完成手术，未发生出血、喉返神经损伤以及皮肤烫伤等严重并发症。

非服药组微波消融术后1个月的体积缩小率为0.064±0.378，服药组微波消融术后1个月的体积缩小率为0.607±0.151。两者的比较结果见表1。

表1 非服药组与服药组术后1个月体积缩小率的比较

平均值标准差标准误差平均值差值 95% 置信区间下限上限术后1个月体积缩小率(非服药组) -术后1个月体积缩小率(服药组)-0.543 510.451 740.082 48-0.712 19-0.374 83-6.590290.000

由表1可知，非服药组与服药组微波消融术后1个月体积缩小率的比较P=0.000<0.05，两者的差异具有统计学意义。甲状腺良性肿瘤微波消融术后服用低剂量的优甲乐，术后1个月消融结节的缩小率比没有服用优甲乐的消融结节缩小率大。

非服药组微波消融术后3个月的体积缩小率0.420±0.171，服药组微波消融术后3个月的体积缩小率为0.814±0.115。两者的比较结果见表2。

表2 非服药组与服药组术后3个月体积缩小率的比较

由表2可知，非服药组与服药组微波消融术后3个月体积缩小率的比较P=0.000<0.05，两者的差异具有统计学意义。甲状腺良性肿瘤微波消融术后服用低剂量的优甲乐，术后3个月消融结节的缩小率比没有服用优甲乐的消融结节缩小率大。

5 讨 论

作为精准医疗的代表之一[11]。超声引导下经皮甲状腺结节微波消融以其创伤小、疗效好、颈部不留瘢痕、可重复性强以及操作简便等优点[6‐10]，越来越受到业内人士以及患者的肯定及推崇。但甲状腺良性肿瘤微波消融是一种肿瘤原位灭活技术，术后消融结节会在体内存留一段时间，此时不少患者仍可扪及肿块，影响了他们对该技术的接受度。尽管大多数消融结节会在术后一年左右吸收干净，但这段时间对患者来说还是比较漫长的。目前的研究认为，甲状腺良性肿瘤微波消融术后，消融结节主要通过机体的免疫系统对结节进行吸收清除，主要通过巨噬细胞(单核细胞)等对坏死组织进行吞噬吸收，然后转运到血管内，进而吸收清除掉坏死结节。巨噬细胞来自于血管，因而结节周围血管的丰富程度，可能影响了巨噬细胞的量以及坏死组织的转运等，进而影响消融结节的吸收进程。因此，有学者认为消融过程中并不是把结节周围的血管灭活得越彻底越好，适当的保留其周边正常组织的血管，有可能有利于结节的吸收。但是消融结节周边血供情况的个体差异非常大，可操作性非常有限。那么，有没有什么可操作性比较强的方式可以干预加快结节的吸收？这方面的研究鲜有文献报告。本研究另辟蹊径，通过激素优甲乐的干预，对比研究甲状腺良性肿瘤微波消融术后口服低剂量优甲乐对消融结节吸收方面的影响，探寻一种可操作性较强的干预方式促进消融结节的吸收。

本研究中，术后1个月消融结节的缩小率要比没有服用优甲乐的消融结节缩小率大，优甲乐起到加快微波消融术后消融结节吸收的功效。该研究中，非服药组微波消融术后1个月的体积缩小率相对较小，可能跟消融时体积稍扩大消融以期达到完全消融有关系，也可能跟紧贴在一起的结节消融后，消融区重叠在一起，术后复查时消融区覆盖的范围已远非原结节那么大了，因此，影响到术后1个月结节缩小率的准确计算。另一方面，如果结节消融太过甚至碳化了，结节吸收起来也可能很慢，所以本研究统一使用30 W的功率，根据结节的具体情况采取固定消融、移动消融方法，移动消融按从内向外(或从外向内)、从下到上(或从上到下)、由深及浅的原则依次消融，以点到线，以线到面，以面到体，从而达到将肿瘤彻底灭活，并尽量避免同一个地方多次重复消融导致组织消融得太过了，影响消融结节的吸收。国内尚有专家用20 W、25 W、35 W、40 W等进行消融，一方面不同厂家的仪器同一功率的发热情况差异很大，应该以实践为经验的基础，不能盲目跟风；另一方面，不同功率使同一个点的组织发生凝固性坏死的消融时间也不同。我们认为亿高公司的仪器，用30 W进行消融就足够使组织灭活了，而使用30 W以下的功率，虽然不容易使组织烧过了，但可能需要延长消融时间，导致手术时间过长，或者使用高于30 W的功率，可能消融时间缩短，但因功率较大、发热量太大，消融可能很容易烧过了并影响消融结节的吸收速度。本研究中，术后3个月消融结节的缩小率要比没有服用优甲乐的消融结节缩小率大，优甲乐起到加快微波消融术后消融结节吸收的功效。而且，由本研究可见，微波消融术后3个月，消融结节的体积缩小率也明显比术后1个月的体积缩小率大。

优甲乐(左甲状腺素钠片)主要通过负反馈抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌。TSH的分泌将促进甲状腺滤泡的摄碘、TT3、TT4的合成等一系列功能。而本研究通过低剂量的优甲乐进行干预并起到加快微波消融术后消融结节的吸收进程，我们推测其机制可能为，一方面，优甲乐通过负反馈抑制了TSH的分泌，抑制了TT3、TT4的合成等，而后者是一个耗能的过程。通过服用优甲乐，减少了甲状腺的能量消耗，相对地增加了单核细胞系统工作的能量储备，促进其吞噬活动，从而加快术后消融结节的吸收；另一方面，TSH抑制TT3、TT4的合成，甲状腺滤泡的长大有限，相反，留给了巨噬细胞等进入消融结节以及从消融结节回到血管内更多的活动空间，有利于消融结节的吸收缩小，当然，确切具体机制仍待进一步研究。

服用低剂量优甲乐期间，患者一般无特殊不适，部分患者可能会有轻度甲亢症状，一般予以停药后康复，但一些特殊人群，例如冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压、垂体功能不足、肾上腺功能不足和自主性高功能性甲状腺瘤等，应该经常对这些患者进行甲状腺激素水平的监测并及时调整干预。

综上所述，甲状腺微波消融术后服用低剂量的优甲乐有利于加快结节的吸收进程，并且是一种简便、安全、可操作性较强、值得推广的一种行之有效的方式。