维持性血液透析患者动静脉内瘘功能不良的影响因素

谢筱彤 刘 宏 涂 岩 高 民 张留平 刘必成 张晓良

血管通路是血液透析患者的“生命线”，NKF-KDOQI研究指南认为自体动静脉内瘘(AVF)是透析患者的“第一选择”[1]。内瘘功能良好是维持性血液透析(MHD)患者透析充分的根本保证。彩色多普勒超声检查是唯一无创血管通路监测技术，可提供血管通路的解剖结构和血流动力学数据，是目前监测VA的较好的方法[2]。本研究采集以AVF为透析通路的MHD患者的临床资料及超声监测内瘘指标，旨在探讨AVF功能不良的影响因素，为临床早期实施干预措施提供依据，最终减少内瘘失功能发生率，延长内瘘使用时间，提高患者生存质量。

对象和方法

对象选取2013年12月至2014年1月在东南大学附属中大医院血液净化中心治疗的MHD患者。纳入标准：(1)以自体AVF作为血管通路；(2)AVF稳定使用>3个月。排除标准：(1)急性左心力衰竭发作患者；(2)超声检查区域皮肤有破溃感染者。

方法

一般资料 记录患者的一般资料，包括性别，年龄，透析龄，内瘘使用时间，肾衰竭原发病(主要包括高血压病、糖尿病、慢性肾小球肾炎、多囊肾等)，内瘘位置等相关的资料。

超声监测AVF 用美国GE公司LOGIQ7型号彩色多普勒超声仪，线阵探头，频率10 MHz。于非透析日对患者AVF进行超声检查，由同一位受过严格超声技术训练的医生用同一台彩色多普勒超声仪进行。患者取平卧位或坐位，受检肢体略外展，充分暴露受检肢体。超声检查前对患者受检肢体进行检查，若检查区域皮肤溃疡或穿刺处仍有出血则不适合进行检查。检查时使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，手法轻柔，避免对血管尤其是静脉加压。先用二维图像测量AVF吻合口内径，明确吻合方式，再沿路观察流入道动脉、流出道静脉血管走形情况、管腔大小、管壁及管腔内外回声情况，明确有无血管壁钙化、附壁血栓、管腔狭窄、血栓栓塞、静脉瘤样扩张、管腔外血肿压迫等情况；于距离吻合口5 cm处桡动脉段、肘上3 cm处肱动脉段分别测量桡动脉、肱动脉内径，再使用脉冲多普勒监测血流频谱及血流速度等指标，测量时多普勒角度<60°，由系统流量计算软件自动计算出血管内血流量。对检查过程中发现的并发症情况进一步详细探查并记录。

超声监测指标：吻合口直径,吻合方式,肱动脉和桡动脉阻力指数(RI),搏动指数(PI),内瘘血流量。

相关定义及诊断标准 内瘘功能不良：透析过程中内瘘流量持续<200 ml/min，并排除因穿刺失败或针尖位置不佳、透析中低血压、局部血肿压迫、血容量丢失等原因所致的流量不足[3]。

内瘘狭窄：狭窄血管直径比(狭窄血管直径/附近相对正常血管直径)<50%,结合脉冲多普勒，吻合口收缩期峰值流速/上游动脉距吻合口2 cm处收缩期峰值流速≥3；狭窄处收缩期峰值流速/狭窄下游2 cm处收缩期峰值流速≥2来诊断≥50%狭窄[4]。

RI=(收缩期峰值血流速度-舒张末期血流速度)/收缩期峰值血流速度

PI=(收缩期峰值血流速度-舒张末期血流速度)/平均血流速度

统计学方法应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料先进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的用中位数、四分位数表示。两组间数据比较使用t检验，并进行方差齐性分析。计数资料比较采用χ2检验。以内瘘功能为因变量，患者一般资料及超声监测内瘘指标为自变量，进行单因素分析，筛选出有统计学意义的自变量，再进一步作多因素Logistic回归分析，筛选影响动静脉内瘘功能不良的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料本实验共纳入患者145例，其中男84例、女61例。年龄23～88岁,平均年龄(57.15±15.28)岁；透析时间3～288月，平均 (63.41±48.23)月，内瘘使用时间4～164月，平均 (53.45±43.25)月；其中前臂瘘126例(端端吻合101例，端侧吻合25例)，上臂内瘘19例，其中，端侧吻合13例，侧侧吻合6例。患者一般情况见表1。AVF功能不良29例，发生率为20%,超声监测发现本透析中心最常见内瘘并发症为内瘘狭窄和静脉瘤样扩张，分别占14.5%(21例)和17.9%(26例)，有1例发生栓塞，余66.9%(97例)的患者无明显并发症。

两组患者一般资料比较两组性别、透析龄、内瘘使用时间、有无糖尿病、内瘘有无狭窄、内瘘位置、吻合口吻合方式差异无统计学意义，年龄差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

两组患者超声监测内瘘指标分析吻合口直径,肱动脉和桡动脉流量、PI、RI差异均有统计学意义，AVF功能良好组的肱动脉流量、桡动脉流量、吻合口直径高于功能不良组，而PI、RI、年龄则相反(表2)。

进一步按不同内瘘位置、不同瘘口吻合方式进一步分组，比较内瘘功能良好组及功能不良组瘘口直径有无差异(表3)。

表1 患者一般资料

AVF：动静脉内瘘

表2 两组患者超声监测内瘘指标的比较

AVF:动静脉内瘘

表3 两组患者根据内瘘位置及吻合方式分组吻合口直径的比较

AVF：动静脉内瘘

AVF功能不良影响因素的Logistic回归分析通过单因素分析筛选得到影响内瘘功能不良的自变量，具体为年龄，吻合口直径，肱、桡动脉流量，肱、桡动脉PI及RI。以内瘘功能为因变量，对以上自变量行单因素Logistic回归分析，结果显示，以上自变量对AVF功能不良均有影响。进一步行二分类Logistic回归分析，发现肱动脉流量、吻合口直径是发生内瘘功能不良的主要影响因素(表4)。进一步按吻合口位置分组，分别分析前臂/上臂内瘘功能不良的影响因素发现，肱动脉流量、吻合口直径也是发生前臂内瘘功能不良的主要影响因素(表5)。

讨 论

自体动静脉内瘘是透析患者首选的血管通路，寻找内瘘功能不良的重要影响因素并给予相应干预措施，可最大程度避免内瘘失功能的发生。

表4 内瘘功能不良的二分类Logistic回归分析结果

表5 前臂内瘘功能不良的二分类Logistic回归分析结果

超声可同时提供血流动力学和形态学资料，具有其他影像学无法比拟的优点，且与内瘘造影术相比，超声诊断狭窄的敏感度、特异度均较高[5]。彩超还可通过多普勒频谱的变化快速提示重度狭窄或血栓形成，并可以发现早期新鲜血栓[6]。具有直观、可信度高、无创、安全、价格较低等优点，在监测动静脉内瘘方面具有重要地位[7]。

通常情况下，超声监测内瘘流量需要选取在无血管扩张、迂曲的平滑段血管进行测量[8]。由于静脉容易受压，导致内径测量误差较大；容易发生扩张、迂曲；分支较多，因此不建议在静脉段进行测量。吻合口也存在诸多影响因素，如血管迂曲、内径变化、湍流、血管位置表浅及血管存在震颤等，导致吻合口部位测得的血流量可靠性差，故不建议在吻合口测量流量。选取桡动脉测量时容易发生低估内瘘流量的情况，因为尺动脉可通过掌弓向AVF供血，而除AVF以外其他组织消耗的血流量通常<100 ml/min，因此建议选取距离吻合口或狭窄或其他结构异常处至少5cm以外的肱动脉段作为测量血管段[9]。本研究分别于距离吻合口5cm处桡动脉段、肘上3 cm处肱动脉段分别监测流量，发现肱动脉流量高于桡动脉流量，肱动脉流量与桡动脉流量有良好的相关性，而肱动脉流量是内瘘功能不良的主要影响因素。发现内瘘超声参数与AVF功能不良的关系，有助于为AVF功能不良早期实施干预措施提供依据和参考。

本研究发现内瘘流量是反映内瘘功能不良的重要因素，对自体动静脉内瘘，目前超声监测动静脉内瘘血流量的低限值尚无定论，不同国家不同地区接受的血流量均不相同。因患者情况千差万别，患者之间的血流量比较意义不大，而对单个患者的重复测定意义更大。血流量逐渐减少表明内瘘出口狭窄逐渐加重， 有利于早期发现需要处理的出口狭窄，延长内瘘使用寿命[1]。本研究为单中心横断面研究，仅客观反映本透析中心患者情况。在对上臂内瘘功能不良行多因素Logistic回归分析时，并未发现显著影响因素，考虑上臂内瘘患者仅有19例，可能与样本量不足有关。

有研究表明糖尿病是AVF失功能的重要危险因素[10-11]。糖尿病患者血管钙化程度明显增加，其机制可能与血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化、氧化应激、组织缺氧等有关。钙化的血管僵硬度增加，弹性下降，不仅增加手术吻合血管的难度，而且AVF建立后可能会限制动静脉扩张和内瘘血流量增加。以上所述因素均可使AVF发生失功能的概率升高。本研究发现糖尿病患者内瘘流量偏低、RI偏高，但有无糖尿病患者并没有统计学差异,可能与本研究样本量较小有关。

本研究观察对象前臂内瘘吻合方式几乎均为端端吻合，肘部内瘘分别为端侧吻合及侧侧吻合，不同吻合方式分组比较后得出的结果除了反映出前臂内瘘流量低于肘部内瘘流量之外，还提示了当肘部内瘘的吻合口为端侧吻合或侧侧吻合时，两者差异无统计学意义。因此本研究结果不能说明端侧吻合/侧侧吻合优于端端吻合。但端侧吻合在手术中可以根据情况适当调节吻合口大小，有利于建立良好的内瘘。

本研究的局限性与不足：(1)超声检测AVF流量易受多种因素的影响，如血管条件、操作者技巧等，导致结果很难精确，本研究中采取测量3次取其平均值的方法以尽量减少其误差；(2)本研究样本量不足，且为单中心研究，因此超声参数与内瘘功能不良的相关性分析可能难以作为评估一般患者的标准，但具有参考价值；(3)本研究为横断面研究，超声动态监测内瘘对预测其功能不良价值更高[12]。

综上所述，内瘘功能不良是以AVF为血管通路长期MHD患者的主要问题之一。本研究提示肱动脉流量和内瘘吻合口径是内瘘功能不良的独立危险因素，提示应重视患者内瘘成形术术前准备、术后随访监测、早期干预和适当增大吻合口径。