强化护理干预对ICU老年患者术后谵妄转归的影响

缪愿戍，周晓梅，张燕

(南通市肿瘤医院，1.ICU；2.外科，江苏 南通 226361)

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是外科术后较为常见的急性精神错乱状态，其发病具有显著的时间特点，多在术后24～72 h内发生，且病情呈波动性。患者以意识、注意力、认知及知觉障碍为临床基本特征[1]。受躯体功能和精神防御机制退化影响，ICU老年患者已成为POD的主要发病人群，有流行病学报道[2]指出年龄≥65老年患者POD为5%～50%。POD可增加患者静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症发生甚至死亡风险，延长ICU住院时间和增加医疗费用，需引起临床高度重视[3]。但目前，医学上尚无治疗POD的有效手段，比如药物治疗存在适用范围严格、副作用多的弊端，并非老年POD的治疗首选[4]，因此临床更倾向于采用合理有效的护理干预帮助POD转归。本研究对60例ICU老年POD患者分析，旨在探讨强化护理干预对老年POD患者病情转归的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为南通市肿瘤医院2015年1月至2018年3月入住ICU的60例老年POD患者，纳入研究后依次编号1～60。纳入标准：(1)均由本院2名资深精神科医师参照CAM-ICU量表、美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-V)[5]相关标准确诊；(2)年龄≥65岁；(3)术后3 d内发病。排除标准：(1)脑损伤、卒中等中枢神经系统病史；(2)癫痫、痴呆等精神疾病史；(3)神经外科手术史；(4)失明、失聪、文盲。将所有患者随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，男性17例，女性13例；年龄65～78岁，平均(72.1±4.8)岁；发病时间术后26～70 h，平均术后(34.6±6.7)h；受教育程度：小学～初中学历9例，高中或中专学历占14例，大专及以上7例；手术类型：心胸外科15例，胃肠外科占9例，其他6例。观察组中，男性19例，女性11例；年龄65～80岁，平均(72.2±5.0)岁；发病时间术后26～70 h，平均术后(35.1±6.5)h；小学或初中学历8例，高中或中专学历15例，大专及以上7例；心胸外科17例，胃肠外科8例，其他5例。本研究经院伦理委员会审核批准，两组POD患者在性别、年龄、发病时间、受教育程度及手术类型方面相较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本组60例老年POD术后均积极治疗原发疾病和手术并发症，给予ICU病情监护等，护理措施如下。

1.2.1 对照组 给予常规POD护理干预，主要包括尽量减少患者的应激刺激，保持病房内安静卫生，避免强光照射，温度湿度适宜，按时查房、及时处理突发情况等。

1.2.2 观察组 由5～6名具有≥3年ICU护理经验的护士组成干预小组，入组时充分了解患者的相关信息，包括原发疾病、日常生活习惯、婚姻状态、疼痛状态(采用VAS评估)、POD程度状态等。小组成员结合以往护理工作经验、与患者及家属交流等，充分讨论总结POD的常见危险因素，并针对性制定强化护理干预策略，每位患者均由分配的责任护士负责，明确分工，做好观察记录和应急处理。小组制定的强化护理策略具体内容包括：(1)加强护患及家属交流沟通：责任护士充当好家属角色，多主动关心患者，询问身体有无不适和需求等，让患者感到温暖、信任，减轻焦躁和孤独感。1 d交流5～6次，每次交流≥10 min，交流时多用鼓励性和暗示性的语言，提高POD患者治疗依从性和增强战胜疾病的信心。(2)加强睡眠周期的规律性护理：夜间22∶00至次日凌晨7∶00，利用闹钟提示、选用柔和灯光、尽量减少护理操作等，给患者提供良好的睡眠环境，做到按时入睡，按时起床。责任护士在规定时间对患者进行心理安抚，稳定患者情绪，若病情允许，尽量不使用约束带，帮助患者稳定舒适入睡。(3)加强噪音管理：护理人员做到说话温和、动作轻柔，将各种监护设备的声音调至柔和模式，减少人员走动，尽量将治疗和护理集中在一个时间段内完成，最大程度减少噪音产生和对患者的刺激。如病情允许，尽量减少亲友探视的次数和探视停留时间。(4)床位之间用窗帘隔开，尤其是平时换药、护患交流或者患者出现明显躁动症状时立刻拉上帘布，减少对周围患者的干扰和刺激，减轻患者的心理压力。(5)加强患者的真实感知：当患者产生幻觉时用温柔亲切的语言耐心解释，及时否定幻听、幻觉，并积极引导患者了解目前的真实情况。同时利用日历、收音机、眼镜、助听器等工作，反复对患者进行时间、地点和人物等方面的定位和定向，让患者对周围环境有客观真实的感知。(6)加强疼痛护理干预：术后制定个性化的疼痛管理方案，鼓励自控式镇痛泵，对主诉疼痛的患者给予按压镇痛泵和应用镇痛药物等，密切观察患者疼痛反应及情绪情感变化，并及时处理以减轻对患者的刺激。同时重视非药物性镇痛的作用，护理人员和患者多用安慰性语言交谈，适当播放患者喜欢的音乐等，分散患者的注意力，减轻患者的主观疼痛感。

1.3 观察指标

住院时间密切观察，按照CAM-ICU标准(表1)评估谵妄发生率变化，CAM-ICU量表是目前国际公认的ICU患者精神状态量化评估工具，操作简单，护士可在2 min内完成临床谵妄诊断，准确度高达95%；分别于入组时、发病3 d后采用精神障碍探测量表(DDS)评估患者谵妄症状程度。DDS量表包括易激怒、焦虑、幻觉、定向感、癫痫发作、震颤、阵发性发汗、睡眠觉醒周期紊乱8个维度，每个维度根据症状的严重程度赋值0、1、4、7分，各项得分相加即为总分(0～56分)，正常者DDS得分<7分，7～10分轻度谵妄，11～19分为中度谵妄，≥20分为重度谵妄。统计ICU住院及相关并发症发生情况。

表1 ICU患者精神错乱评估法—CAM-ICU量表评估细则

注：同时具有①和②，且出现③与④中任何1种或2种即可确诊

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 住院期间POD转归情况

术后3 d观察期内，两组ICU老年患者POD症状均得到一定缓解康复，住院期间每晚CAM-ICU量表评估提谵妄发生率逐渐下降(表2)，两组发病1 d、2 d后POD发病率下降，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组发病3 d后POD发病率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者POD发病率变化比较[n(%)]

2.2 住院期间DDS量表评分变化

两组护理干预3 d后DDS量表得分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组护理干预3 d后DDS量表得分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组POD患者DDS量表得分变化分)

2.3 ICU住院及并发症情况

本组60例ICU住院时间4～7 d，平均(4.8±0.8)d，机械通气时间12～18 h，平均(15.7±2.3)h，组间住院时间、机械通气时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者POD转归后未出现POD复发或可疑POD症状，ICU住院依从性较好，患者主诉疼痛感减轻，基础治疗进展顺利。观察组ICU住院期间不良事件发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组ICU住院期间不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

随着社会老龄化进程和外科手术安全性不断提高，临床中老年患者接受手术的比重逐年升高，相关手术并发症如POD也随之凸显，引起了临床的高度重视。我国对POD的相关研究起步较晚，其症状特征及发病机制尚未充分明确，有报道[6]指出POD的发病机制可能和大脑氧化代谢尤其是额叶前部氧化代谢降低密切相关。以往多认为意识障碍是POD的核心症状，但较新观点认为POD以注意力障碍为核心症状，即注意力的集中、持久或转换能力下降[7]。此外POD的致病危险因素十分复杂，主流观点将POD的危险因素分为易患因素和诱发因素两大类，其中易患因素常不可逆转，如高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、视听障碍、酗酒等，在此基础上机体内外环境的紊乱已成为POD的诱发因素，如术后疼痛、抑郁等负性心理、低糖血症、低血压、全身麻醉等[8～9]。因此临床POD护理应结合上述危险因素进行针对性防治干预。

本研究ICU60例POD均为老年患者，老年患者脑供血随生理退化呈下降状态，术后缺氧更加敏感，较易出现脑功能障碍。老年患者的应激抵抗力衰弱和中枢胆碱能神经元减少，对异常代谢的适应性也随之减弱，感知能力下降，成为POD的高发人群[10～11]。本研究结合本组POD患者的危险因素，在ICU基础治疗和常规护理基础上，开展针对性的强化护理干预手段取得满意效果，内容主要包括：加强护患及家属心理辅导交流、加强睡眠周期的规律性护理、加强噪音管理、病床间帘布隔开、加强患者的真实感知护理、加强疼痛护理干预共6个方面。CAM-ICU量表评估显示，与对照组相比，观察组截至发病后3 d POD阳性降至16.67%(5/30)，DDS量表总分也有下降(P<0.05)，患者精神状态突变、注意力障碍、思维混乱以及意识状态改变得到有效缓解，这与文献报道[12]相吻合。同时观察组ICU住院及基础治疗进展顺利，患者未出现因POD导致的意外事件，患者主诉疼痛感减轻，ICU住院期间不良事件发生率为13.33%(4/30)，低于对照组的43.33%(13/30)，说明本次强化护理干预对减少POD相关并发症效果显著，对促进老年患者POD转归和ICU住院治疗稳定进行效果满意。

结合本研究及以往护理工作经验，本课题组对ICU老年POD患者有护理体会有：(1)老年POD发病的潜在因素较多，术前及术后应积极应用CAM-ICU量表评估POD发生风险，及时发现并纠正诱因[13]。(2)老年患者围手术期尽量避免使用新处方胆碱酯酶抑制剂、抗惊厥药物、三环类抗抑郁药等可能导致POD的药物，因病情需要时可考虑相应替代疗法。若POD患者出现激越，且非药物手段难以缓解时，可适当联合抗精神药物干预，,用药遵循短期、小剂量、单药治疗、及时停药的原则[14]。(3)非药物手段是防治POD的关键，对已经确诊的POD患者，医护人员应全面评估患者,及ICU住院可能存在的问题，结合相关POD危险因素和患者资料，开展针对性的护理干预[15]。以本研究为例，POD患者身体不自由且思维状态情绪大，甚至出现幻觉幻听等，护理人员通过不使用约束带和反复对患者进行时间、地点、人物的定位定向指导，有利于患者自由支配身体，对外部环境有客观的真实认知，帮助大脑恢复对正确信息的收集和反馈，促进大脑功能的恢复等。

综上所述，尽管ICU老年患者是POD的高发危险人群，但通过针对性的强化护理干预，能充分消除POD发病的危险因素和缓解相关症状，对促进POD转归和稳定ICU住院治疗等均有重要意义。