急性缺血性卒中早期神经功能改善的相关因素分析

王艺蓉，朱陶，张明，李芳，张树山，余巨明，李健

(1.川北医学院附属医院神经内科；2.川北医学院预防医学系，四川 南充 637000；3.仪陇县人民医院，四川 仪陇 637600；4.乐山市人民医院，四川 乐山 614000)

缺血性脑卒中是全球严重残疾和死亡的主要原因[1]。流行病学调查发现，近年来中国缺血性脑卒中发病率及患病率逐年上升，给我国卫生资源带来沉重的负担[2]。既往的大量研究仅关注了缺血性卒中患者的远期预后，而缺血性卒中后早期神经功能的临床转归是目前卒中预后研究的薄弱环节，且这些研究主要是针对溶栓后治疗与早期神经功能恶化[3-5]，关注缺血性卒中后早期神经功能改善的研究较少。故本研究回顾性分析1 230例未接受溶栓治疗的缺血性脑卒中患者的临床资料，旨在探讨影响脑卒中早期神经功能改善的相关因素，从而为以后有针对性制定改善脑卒中患者健康相关生活质量的措施及政府相关部门改善医疗卫生服务策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2012年3月至2014年5月于川北医学院附属医院和南充市中心医院神经内科住院治疗的缺血性卒中患者作为研究对象。

1.2 纳入标准

(1)缺血性脑卒中诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》标准[6]；(2)发病5 d内入院，同时经头颅CT或MRI检查证实；(3)未经溶栓治疗的患者。

1.3 排除标准

(1)存在其他严重器质性疾病不宜进入临床研究的患者；(2)院外已行缺血性脑血管病治疗的患者；(3)住院期间再次发生缺血性卒中的患者；(4)临床数据不完整的患者。所有患者均同意参加本次研究并签署书面知情同意书。

1.4 临床评估

采用自制的量表收集患者的性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病、房颤病史、脑血管病等)、吸烟饮酒史等人口学资料；常规检测血常规、凝血功能、生化、同型半胱氨酸等实验室指标。同时行颈部血管彩超、心电图、心脏彩超、头颅CT或MRI等检查。分别于入院时及入院后2周时采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分评价脑卒中患者的神经功能状态[7]。并将入院后2周NIHSS评分较入院时减少超过4分或出院时NIHSS评分为0分定义为早期神经功能改善[8]。 缺血性卒中亚型分类基于TOAST标准[9]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 脑卒中患者的人口统计学和临床特征

本次研究共纳入1 230例脑卒中患者，其中男性707例(57.5%)，女性523例(42.5%)，平均年龄(59.77±10.26)岁；761例(61.9%)患者合并高血压；TOAST亚型分类中动脉粥样硬化型有636例(51.7%)(表1)。

2.2 脑卒中患者早期神经功能改善的临床特征及影响因素分析

本次研究将入院后2周NIHSS评分较入院时减少超过4分或出院时NIHSS评分为0分定义为早期神经功能改善；其中280例(22.8%)脑卒中患者纳入早期神经功能改善组，950例(77.2%)例脑卒中患者纳入早期神经功能未改善组(表1)。年龄在改善组与非改善组之间具有明显差异；早期神经功能改善组患者合并糖尿病、高血压及卒中史比例较早期神经功能未改善组患者明显增高；与早期神经功能未改善组患者相比，早期神经功能改善组患者的白细胞计数及国际标准化比值(international normalized ratio，INR)显著升高；早期神经功能改善组患者合并房颤史比例较早期神经功能未改善组患者明显降低；早期神经功能改善组患者TOAST分型较早期神经功能未改善组患者存在明显差异；性别、尿酸、血糖、同型半胱氨酸、C-反应蛋白、甘油三脂及胆固醇在两组患者间无明显差异。

2.3 脑卒中患者早期神经功能改善的多元Logistic回归分析

将在单因素分析时有显著统计学差异的相关因素(如年龄、白细胞计数、INR值、脑卒中亚型、脑卒中史、高血压史、房颤史、糖尿病史)纳入进一步的多元Logistic回归分析，结果显示早期神经功能改善与高血压史、房颤史、糖尿病史密切相关。其中合并房颤史是早期神经功能改善的保护因素(OR=1.572,P=0.015)，而合并高血压病(OR=0.732,P=0.025)、及合并糖尿病(OR=0.650,P=0.022)是早期神经功能改善的危险因素(表2)。

表1 脑卒中早期神经功能改善组和未改善组临床特征的比较

表2 脑卒中患者早期神经功能改善的多元Logistic回归分析

3 讨论

目前临床实践及文献均显示溶栓治疗是改善脑卒中预后最有效的治疗方法[10]，然而由于客观条件的限制，仅有1% 的脑卒中患者接受溶栓治疗，他们的神经功能恢复的相关因素是目前脑卒中研究的热点，然而缺血性脑卒中早期神经功能改善是脑卒中研究相对薄弱的环节。因此本研究重点通过大样本数据观察早期预后发现糖尿病史、高血压史及房颤史与缺血性脑卒中早期神经功能改善密切相关，有利于制定早期综合临床干预措施，改善缺血性卒中患者预后。

我们的研究发现合并糖尿病史的缺血性脑卒中患者早期神经功能改善较差，NIHSS评分下降不明显，与国外文献报道一致[11-12]。先前在糖尿病相关的研究中发现糖尿病与血栓前生物标志物(包括P-选择素，白细胞介素-6和组织因子等)相关，且血糖控制不佳的患者组织因子水平最高[13]，提示血糖增高可以直接造成组织损伤或不利于组织修复。同时研究发现入院时高血糖是梗塞体积增大的独立危险因素，不利于患者短期预后[14-15]。因此，我们应合理控制入院时的高血糖，使血糖接近正常水平，同时控制糖化血红蛋白HbA1c≤7%[16]，减少微血管并发症，防止神经功能恶化。

高血压是另一个不利于缺血性脑卒中早期神经功能改善的重要危险因素。Weiss等[17]研究发现过高或过低的收缩压均与缺血性脑卒中患者短期功能状态不佳有关。然而这一研究小组未能发现血压变异与神经功能改善相关[18]。而最近一项国内的大型临床随访研究发现缺血性脑卒中后7 d内的血压变异度与神经功能恢复相关，且血压变异度大是复发风险增加的独立危险因素[19]且单纯降低血压即可早期改善缺血性脑卒中神经功能[20]。因此，我们应规范管理脑卒中患者的血压，并减少血压的变异度，积极改善患者的预后并减少脑卒中复发。

本研究还发现合并房颤史对缺血性脑卒中早期神经功能改善有积极作用，目前国内未见报道。可能的原因是心脏疾病所致的栓塞事件由于栓子自行溶解或血流冲涮作用移行至动脉远端使得血管再通率高。另外，当房颤心律恢复为窦性心律时，左心房血栓可能会被移除也可以实现血管再通，对改善脑卒中早期预后有重要作用。此次我们纳入的患者入院时NIHSS评分不高，提示脑卒中程度较轻，多为小栓塞事件，与国外Tanaka等[21]支持房颤所致的小栓塞卒中事件在神经功能早期恢复阶段有积极作用的研究结论一致。然而大量研究支持房颤所致心源性卒中与长期预后不良和复发相关。传统观念认为心房纤颤所致的左心房血栓是心源性卒中的常见原因，残留的碎片栓子常致严重的神经功能缺损，增加卒中复发风险[22-23]。本研究以入院后2周作为时间节点，可能会由于观测时间较短，心源性卒中样本量少，入院后治疗方案，病情较轻等混杂因素出现结果偏倚，有待于进一步大中心多阶段评价房颤对缺血性卒中的影响。

年龄是评价缺血性脑卒中预后的重要指标，现一致认为高龄人群动脉粥样硬化比例较高，是缺血性脑卒中患者早期预后不良的独立危险因素[24]。本研究单因素分析发现年龄与早期预后相关，随后的Logistic回归分析未发现高龄独立预测缺血性脑卒中早期预后。这可能与本研究患者年龄偏小，颅内外血管问题及并发症合并较少有关。此外，我们的研究未发现既往卒中史与缺血性脑卒中早期神经功能改善有关，可能的解释是既往卒中患者有更好的院外药物方案，血管病危险因素管控较好，降低复发可能性使得纳入本研究的复发卒中患者较少。

综上所述，合并高血压、糖尿病不利于缺血性脑卒中患者早期神经功能改善，而房颤所致而定小栓塞事件有助于神经功能早期恢复。然而，本研究受限于观测时间和样本量使得结论难免出现偏倚。今后的研究可进一步行前瞻性随访研究，以明确完善影响神经功能改善的独立相关因素，指导临床制定综合干预措施，降低医疗费用及住院时长，减少医疗负担，使患者长期获益。