保险拒赔案例“卷宗”：你和保险公司到底谁更老谋深算些？

谭梦桐

看到“保险拒赔”，大家是不是就开始忐忑？

例如得了大病，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。好不容易提前买了重疾险，结果被告知拒赔，你说你闹心不闹心？

买保险的时候总是想偷偷动些小心思，被拒赔的时候你哭爹喊娘都没用。与其与保险公司精算师博弈，从保险公司兜里拿不该拿的钱，不如放弃那些骗保的小心思，自己看看什么样的情况属于保险公司拒赔的，避免自己踩到这些坑。

小编为大家带来了一些案例，典型的、非典型的、“百年一遇”的、因地制宜的等统统都有。

1、不属于重大疾病的承保范围

案件回放：

2014年7月，武汉55岁的黄先生在武汉一家保险公司购买了一份重大疾病保险，总保额20万元，分15年缴费，每年缴纳保费1.7万余元。2015年11月，黄先生突然因急性重症胰腺炎到医院抢救，医院曾6次下达病危通知书，黄先生住院5个月，先后花费医疗费100余万元。黄先生到保险公司申请理赔，两个月后，黄先生没有拿到理赔，却收到一张拒赔通知书。

拒赔原因：

在法庭上，保险公司辩称，根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定，投保人黄先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项，不属于重大疾病的承保范围，因此拒绝赔付。

法院审理：

法院查明，黄先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语，并不是投保人黄先生所签字，而是由当时为黄先生办理保险的代理人罗某代签。后从保险公司辞职的罗某出庭作证称，签订这份合同时，确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明。法院认定，这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。

法院认为，根据相关规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

就本案，原、被告就“重大疾病”的范围产生争议，鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明，此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释。经医院诊断，原告所患疾病为急性重症胰腺炎，住院治疗150天，经历2次大手术，6次病危，医药费高达101万余元，此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

法院最后判决，被告应当按照合同约定承担保险责任，向原告给付保险金15万元，并按照豁免重疾附加险的规定，免除原告剩余保险期间内的各期保险费。

点评：

虽然本案法院判决保险公司最终赔付了黄先生，但是这个案件也给很多投保人一个提醒：不是所有的病，重疾险都能赔付；也不是患的病花费巨额医疗费，重疾险就能赔付，重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的。

那么，重疾险里规定的“重疾”都有哪些？按照中国保监会的监管要求，能够冠名重疾险的产品，必须提供6种核心重疾的保障：①恶性肿瘤 ②急性心肌梗塞 ③脑中风后遗症④重大器官移植术或造血干细胞移植术 ⑤冠状动脉搭桥术⑥终末期肾病。

上述6大重疾是中国保险行业协会与中国医师协会的重疾定义。此外，行业重疾定义还规定了另外19种比较常见的重疾，这就组成了最常见的25种重疾组合。

2、未如實告知病史

案件回放：

王先生 2011 年 1 月 7 日投保重疾险；2014 年 9 月被确诊淋巴瘤（癌症）；2014 年 10 月收到拒赔通知书，理由是投保前未做如实告知，确诊疾病非首次确诊。

拒赔原因：

王先生在投保前，自 2010 年 7 月开始就连续5次由于同一癌症接受化疗，并未如实告知，且所患癌症并非首次确诊。

法院审理：

支持保险公司胜诉。本案案件受理费 1950 元，由投保人负担。这种情况就属于典型的带病投保，在投保前已经患有癌症，就算过了 2 年的时间，保险公司同样是可以拒赔的。

点评：

不可抗辩条款以最大诚信原则为基础，本案原告在投保时存在蓄意不实告知，违反了最大诚信原则，不适用不可抗辩条款。如果本案适用不可抗辩条款，那就无异于鼓励投保人的欺诈行为，不利于行业的稳定发展，所以拒赔是非常合理的。

3、保险事故与投保险种不对应

案件回放：

刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司3000多块理赔，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，收到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。”

拒赔原因：

投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。

4、汽车出险延迟报案

案件回放：

2014年12月，王某在湖州一家保险公司为自己的一辆小型普通客车投保了交强险及商业险。2015年2月19日晚上9时许，王某驾车回家路上，与路边基石墩发生碰撞，造成车辆受损的单方交通事故。事发后，王某打电话叫来朋友，坐着朋友的车回了家，将事故车辆停在了事故发生地。

次日早上7时多，王某打电话给保险公司，称自己的车在早上7时多左右发生了事故。保险公司在接到报案之后，立即派工作人员前往事故现场进行勘查。而后，王某又向交警部门报案，经交警部门认定，王某驾驶车辆操作不当，负此事故的全部责任。

保险公司工作人员在进行现场勘验时，发现汽车机盖上没有余温，这与王某报案时所称的事故时间不符。保险公司认为王某陈述的事故发生时间不符合常理，存在调包嫌疑，随即以王某涉嫌构成保险诈骗罪为由，向当地警方报警。

公安机关在调查时，王某承认事故实际发生时间是2015年2月19日晚上9时许，由于事故发生在大年初一晚上，时间较晚，就没有报案。第二天报案时，他担心没有及时通知保险公司，就可能无法获得理赔，为了顺利得到保险金，这才谎称事故发生时间为2015年2月20日早上7时多。

事后王某多次向保险公司申请理赔，但保险公司以王某存在故意或重大过失未及时通知，导致保险事故情况难以确定为由，向王某出具机动车辆拒赔通知书。2015年7月，王某将保险公司起诉至德清法院，要求在机动车商业保险责任范围内支付保险金4万余元。

拒赔原因：

保险公司认为王某陈述的事故发生时间不符合常理，存在调包嫌疑。以王某存在故意或重大过失未及时通知，导致保险事故情况难以确定为由拒赔。

法院审理：

法院审理认为，王某在事发后近11个小时才通知保险公司，且保险公司到场后，故意隐瞒了事故发生时间。

由此看出，王某对事故发生后应当及时通知保险公司的合同义务是明知的，在既未受到人身伤害，也不存在其他阻却报警或通知保险公司事由的情况下，王某的行为导致保险公司无法收集第一手现场资料，对事故原因、事故性质、驾驶人员身份及身体状况等各种可能影响保险公司理赔责任的事由均无法查明，构成对合同义务及诚实信用原则的严重违反，保险公司拒绝履行赔偿责任理由充分。

最终，法院驳回了王某的诉讼请求。

5、视病情恶化未及时理赔

案件回放：

2010年4月，C先生投保某重疾险。

2010年12月，C先生在县人民医院因“发现肾功能不全8月余，气喘6小时”入院，诊断为慢性肾功能不全、心功能不全、高血压3级极高危（投保时存在不如实告知）。2011年1月C先生出院。

2011年4月18日（已过等待期），慢性肾功能不全（尿毒症期）。

2012年2月20日又因此病住院，出院时医院建议C先生每周透析3次。

2012年10月26日入院治疗，诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。

2013年4月，C先生向保险公司申请保险理赔，保险公司于2013年5月14日作出不予理赔、不退保险费及解除双方保险合同的理赔决定。

拒赔原因：

投保人未如实告知肾功能不全、高血压病史多年，带病投保，并且在过了等待期，投保后2年内3次住院治疗，入院诊断均为慢性肾功能不全（尿毒症期），直到2012年10月，医院确诊患有慢性肾功能衰竭（尿毒症期），在过了2年后向保险公司申请理赔，保险公司拒赔，并且进行诉讼。

法院审理：

法院认为，保险合同中约定的保险事故即理赔重疾是：慢性肾功能衰竭（尿毒症期），且透析满90日以上。慢性肾功能不全（尿毒症期）≠慢性肾功能衰竭（尿毒症期），应为肾功能疾病的两个不同病情阶段，C先生在投保前后患有的肾功能不全，并不是合同约定的保险事故。

但保险公司主张慢性肾功能不全必然会病变为慢性肾功能衰竭，实质为同一疾病，但其未进一步证明该观点，就算是同一疾病，但合同约定达到90天肾透析的理赔条件，所以保险公司关于C先生投保时已患有保险事故的观点，法院不支持。

最終二审驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需要继续履行合同进行赔偿，案件受理费用1050元，由保险公司承担。

点评：

这个案例非常复杂，投保人为医生，在投保时不仅没有如实告知，而且在投保 2 年内就进行了肾透析，虽然通过不可抗辩条款获得赔付，但是我们可以看到结果还是存在很多不确定性。

值得注意的是，此案如果发生在一线城市，二审法院不会完全偏向消费者，因为法院认为消费者是具备一定知识和交易经验的。

所以，也就往往不再在司法中将保险公司视为交易中绝对强势一方而予以施加更多义务。能够预见的是，随着教育水平提高和经济发展，以后消费者在保险官司中被“偏袒”的情况将减弱。

6、保险除外责任

案件回放：

南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。

妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是，撞到自家人，保险公司不赔。

上海也曾发生过类似的案例，帕萨特新车主在办理车牌，倒车的时候把妻子撞死了。

拒赔原因：

在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中，就会被拒赔。

点评：

一般来讲，保险合同中都会有免责条款，明确列明不赔付的项目，投保人一定要仔细阅读，避免日后出现争议。

当然，如果发现保险条款本身写法有问题，也可以提起辩论，先讨论这份保险合同是否合理、有效。

7、 “观察期”免责

案例回放：

2010年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了手。当时老王去保险公司体检时，并无任何疾病症状。

然而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保险责任。

拒赔原因：

在健康保险中，常常有免责期的规定，指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。

点评：

目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说，在免责期内罹患重病虽然概率很小，但这段时间毕竟是保险“真空期”，从最大限度防范风险的角度出发，在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度，尽可能选择免责期相对较短的保险。

8、非近因去世不赔

案例回放：

七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心，给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。

2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同，要求保险公司给予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。

然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。

拒赔原因：

保险讲究近因原则，因为它是确定保险合同当事人之间利益关系的原则，它判断的是保险单下承保损失与承保风险之间的因果关系，是法官审理保险合同纠纷案件过程中自始至终必须考虑的原则。

然而现实生活纷繁复杂，事故因果关系有时并不能一眼看出。然而保险公司却常会机械套用这一原则，轻率得出拒赔结论。这在意外险赔偿中尤其常见。

点评：

对保险受益人来说，不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”，而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性，想想意外事故不是死亡的近因，会不会是死亡的诱因呢？

如果认为是的，那就要有理有据地争取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30%的赔偿，这种努力也是值得的，对死者家属来说，这无论从经济上还是心理上都是莫大的安慰。

9、未按期缴纳保险费

案例回放：

2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔，要求对其30多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴纳保险费，保单已经中止。

原来，彭先生投保的该份医疗险需要每年续保、缴费，正常缴费时间为每年的5月20日。2009年缴费日到期前，彭先生同样收到了保险公司寄送的缴费提醒单，但粗心的他因为工作繁忙给忘记了，这一拖便是好几个月，直到彭先生生病住院，保费仍然未缴。

拒赔原因：

未及时缴纳保险费，保单已经中止。

点评：

保单中止并不等于保单终止，还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费，被中止的保单就能复效，且不需要经过繁琐的审核过程，保障就能恢复。

人身险保单2年内都可以复效，超过2年不缴纳保费的，保险人有权终止保单。若投保人想要恢复保障，只有重新投保，保险公司也将按照新保单的流程，重新审核各项标准，不仅手续麻烦，而且由于年龄增长，很多人身险的保费也会在重新投保后上涨。

所以，要记得按时缴纳保费。实在缴纳不出，就要跟保险公司申请利用保单原有的现金价值，去做保费自动垫付，或者减额缴清等。

10、医保卡借他人遭拒赔

案件回放：

黄先生2017年3月投保了新华保险华康团体重大疾病险。当年10月，黄先生被查出患甲状腺癌，在办理赔时，新华保险公司查到他的医保卡在2012年至 2014年有多次肺炎、支气管炎等住院记录。保险公司认为他隐瞒病史，表示拒赔。黄先生说，可能有亲戚用了他的医保卡，他也记不清了。

拒赔原因：

因医保卡借給他人导致医疗记录而导致拒赔。像寿险、重疾险、医疗险等这几类保险，对被保人的健康状况有要求，在投保时需如实告知健康状况。黄先生就算自己没有住院，但是产生的医疗记录都记在他自己的医保名下，这将会对理赔产生影响。

点评：

有些人会把自己的医保卡给父母用，购买一些高血压、糖尿病等药品，那么投保时应该如实相告，以免理赔时发生分歧。医保卡最好不要外借，也不要借别人的医保卡，否则最终可能害人害己。

11、车辆被人为纵火遭拒赔

案件回放：

2013年8月8日，刘某在某保险股份公司为自己的小客车投保一份车辆损失险，保险期间自2013年8月24日至2014年8月23日，保险限额为61900元，并投保不计免赔。其中，保单载明的新车购置价为61900元，初次登记时间为2011年8月24日。

在2014年5月16日，刘某的小客车遭人纵火烧毁，随即拨打火警电话报案，后消防部门将该案移送至公安机关。期间，保险公司工作人员对现场进行了勘察。随即公安机关出具一份证明：经侦查发现，烧毁车辆后备箱有被人撬起痕迹，系人为纵火。刘某向保险公司提出了理赔申请，但保险公司拒绝赔偿，多次协商未果，刘某将保险公司告上法庭，要求赔偿车辆损失50015.2元及支付诉讼费用。

拒赔原因：

经侦查发现，烧毁车辆的后备箱有被人撬起痕迹，系人为纵火。

法院审理：

法院经审理认为，刘某在保险公司投保，双方之间的保险合同关系成立。刘某依据合同约定，履行了自己的繳费义务，所以在刘某车辆出现事故时，保险公司应当理赔。现在刘某的保险车辆已达到全损程度，其损失应根据双方在保险条款中的约定计算。

因刘某的车辆并不是被盗抢后发生的火灾，而是车辆的后备箱有被人撬过的痕迹，该车辆损失属于车辆损失险范围。保险公司应当理赔但未理赔，为此刘某起诉，该费用应由保险公司承担。最后人民法院对此案作出一审判决：被告保险公司给付原告刘某保险金49515.2元及案件受理等费用1110元。

律师认为，此案件属财产保险合同纠纷，双方当事人诉讼的重点在：保险公司是否应承担赔偿责任以及赔偿数额的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

12、因驾照“过期”保险公司拒绝理赔

案件回放：

2016年1月22日20时许，李某某驾驶侯某某所有的车辆，与梁某驾驶的车辆在成都三环路辅道发生追尾碰撞，致使两车受损。

交管局出具了道路交通事故责任认定书，认定李某某承担事故的全部责任，梁某无责任。3日后，保险公司出具了定损报告，定损金额为21248.35元，投保人侯某就此申请理赔，却意外地被保险公司拒绝。

拒赔原因：

保险公司认为，交通事故发生时，驾驶人李某某驾驶证已过期未审，按照双方签订的《机动车辆保险条款》规定，保险公司不负赔偿责任。而车主侯某某认为，事故发生在车辆保险期内，保险公司理应承担赔偿责任。因双方争执不下，侯某某一纸诉状将保险公司告上法院，要求保险公司支付保险理赔款21248.35元。

法院审理：

锦江法院经审理认为，原告在被告处投保了交强险、车损险、不计免赔险等险种，被告向原告出具了保险单，双方已建立起事实上的保险合同关系。

李某某依法取得驾驶证，具备驾驶资格，在事故发生时，驾驶证过期未审验，应属在有效期内未换证、原驾驶证有效期已届满的情形。虽然《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条规定，机动车驾驶人在驾驶证超过有效期的情况下，不得驾驶机动车，但这一规定属于管理性规定，而非效力性规定，该行为可由交通管理部门进行管理和处罚，不意味着驾驶人丧失驾驶资格，不等同于无证、酒后等为法律所禁止驾驶车辆的行为。

保险公司之所以将无证、酒驾等作为免责事由，是因为无证、酒驾显然会增加发生交通事故的概率，但“持未按规定审验的驾驶证”未必会增加风险发生的概率，将其作为免责事由，对投保人有失公允。且李某某在事故发生后及时更换，有效期与原驾驶证相衔接，表示事故发生时李某某具备驾驶车辆的技能和资质。

故法院认为，虽然李某某的驾驶证超过有效期，但并未增加发生事故的风险，也与事故发生没有必然的因果关系，被告以事故发生时李某某持过期驾照驾驶车辆为由拒绝赔偿，于法无据，法院不予支持。最终，法院判决被告向原告支付保险理赔款。

点评：

侯某遇到的情况可以得到赔付，很大程度上是由于交警部门对事故结果未按照无证驾驶认定。但并不意味着，驾照过期后发生的事故都可以无条件获得理赔，尤其是超过一年仍然未补办的。

13、擅自改变投保车辆使用性质

案件回放：

2017年1月20日，文某某为车辆投保了交强险、机动车综合商业险，并约定使用性质为非营运。之后，他通过“滴滴出行”软件注册为滴滴车主，在“顺风车”平台上数次发布出行行程，并接受订单搭载乘客，收取乘客费用。在保险期内，文某某接受任某某订单，从成都前往重庆，驾驶过程中发生车祸，导致任某某等人受伤、车辆受损。

经交警认定，文某某承担此事故全部责任。事发后，文某某请求保险公司予以赔偿，但保险公司认为，投保人擅自改变了被保险车辆的使用性质，从事营运，拒绝赔付。文某某索赔未果后诉至法院。

拒赔原因：

保險公司认为，投保人擅自改变了被保险车辆的使用性质，从事营运，拒绝赔付。

法院审理：

法院审理认为，投保人擅自改变投保车辆使用性质，从事营运，导致保险车辆的危险程度显著增加。最终，法院驳回文某某的诉讼请求，判决保险公司不承担赔偿责任。