4例羊水栓塞救治的回顾性分析

方 芳，文 艺

羊水栓塞是妊娠过程中最严重的并发症，其发病率虽然不高，但病程凶险，抢救难度大，病死率极高。最新文献[1,2]报道其发生率从1.9/105到6.1/105不等，其中澳大利亚为1∶163 934，英国为1/52 600，美国为1∶129 535。该疾病的临床表现复杂，且无特异性症状，同时该疾病目前尚无统一、简明的诊断标准，导致产科医师在诊断识别上困难，极易错过最佳抢救时机，病情进展迅速使得救治难度增加、预后不良，甚至抢救失败。本研究回顾分析了东南大学医学院附属南京同仁医院妇产科救治的羊水栓塞患者的临床资料，旨在探讨羊水栓塞的早期识别方法及治疗措施，总结经验，以期对临床治疗提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007-10至2017-10，笔者所在医院明确诊断发生羊水栓塞的病例共有4例，年龄28～41岁，平均（33±4.85）岁；妊娠 37+4～41+1周，平均（39+3±1.33）周。其中剖宫产3例，阴道分娩1例。纳入标准：参照《妇产科学》第8版教材的诊断标准[3]，4例患者均无心、脑、肺、肾、肝及血液系统疾病。

1.2 高危因素 4例患者均有不同程度的高危因素，见表1。

表1 4例羊水栓塞患者的一般情况及高危因素

1.3 发病时期及早期临床症状 本组病例中3例发生在剖宫产术后，1例发生在第二产程中。第1例患者表现在剖宫产后出现持续不断的阴道流血，使用促宫缩药症状无改善，术中出血量共计500 ml，累计出血量在1 310 ml时检测纤维蛋白原仅0.6 g/L，继而出现血压下降、心率增快，穿刺渗血（此术中出血量的计算方法包括容积法和面积法。容积法是用专用血液收集器收集血液，再用量杯测量血量，即失血量；面积法是先用10 ml血液浸染敷料，纱布得出浸染面积，再根据生产时及产后的的纱布或敷料的浸染面积，计算产后出血量）。第2例患者发病时间在第二产程，胎儿即将娩出前，增加腹压、屏气后突发胸闷、呼吸困难、发绀，血压正常，血氧饱和度下降至87%，监测胎心消失，胎儿娩出后患者出现呼吸心跳骤停。第3、4例患者发病均在剖宫产术后运送回病房的途中，突然出现胸闷、呼吸困难伴咳嗽、寒颤。

1.4 治疗措施及结果 第1例患者术后表现为持续不断的阴道流血，给予卡贝缩宫素、欣母沛等促宫缩药，症状无改善，纤维蛋白原0.6 g/L，考虑羊水栓塞，予以成分输血、皮质激素抗过敏等抢救，仍流血不止行双侧子宫动脉栓塞术，但阴道流血仍不能控制，栓塞术中出现一过性血氧饱和度下降到 85%，血压下降到 85/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率111次/min，穿刺点渗血，转入手术室多科会诊，妇产科、麻醉科、重症医学科参加抢救。经气管插管、正压通气、开通多条静脉通道，监测中心静脉，心电监测，使用肾上腺皮质激素维持血压，地塞米松及强的松龙抗过敏，氨茶碱及阿托品解除肺动脉高压，抗心力衰竭、纠正酸中毒，按1∶1∶1的比例加压成分输血、补充纤维蛋白原、冷沉淀纠正休克及弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），二次开腹，经子宫B-Lynch缝合术处理后，阴道流血得到控制，保留子宫，抢救成功，最后治愈出院。第2例患者在第二产程，胎儿即将娩出前，增加腹压、屏气后突发胸闷、呼吸困难、发绀，予面罩给氧、心电监测，血氧饱和度87%，血压120/70 mmHg，心率120次/min，立即给予皮质激素抗过敏，解除肺动脉高压，同时监测胎心，发现胎心消失。此时请多科会诊参与抢救，短时间内胎儿娩出，数分钟后患者出现呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏、气管插管、辅助通气、肾上腺素升压、氢化可的松抗过敏、氨茶碱解除气道痉挛等抢救，最终未能挽回患者生命。第3及第4例患者剖宫产术后运送回病房途中突然出现胸闷、呼吸困难伴咳嗽、寒颤，排除麻醉因素所致，立即返回手术室，启动羊水栓塞抢救预案，面罩给氧、心电监测、糖皮质激素抗过敏等治疗，最终症状缓解，治愈出院。4例患者均采中心静脉血或外周血涂片，专人阅片，查找到胎儿的有形成分。4例患者发病时凝血功能情况，见表2。新生儿患者3例良好，1例诊断为死产。

表2 4例羊水栓塞患者发病时凝血功能情况

2 讨 论

羊水栓塞是妊娠期特有的、极其凶险的产科并发症，是由于羊水中的有形成分进入母体的血液循环，引发的急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变[3]。随着对该疾病的逐步深入研究，有学者提出用 “妊娠类过敏样综合征”（anaphylactoid syndrome of pregnancy）替代羊水栓塞[4,5]。它能较好的解释目前广泛认同的羊水栓塞的发病机制和病理生理改变。

2.1 高危因素 羊水进入母体循环诱发羊水栓塞包括3个基本条件[6,7]。（1）有多次分娩史、胎膜早破或人工破膜、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、多胎妊娠、子痫前期和子痫、羊水过多、剖宫产等，这是目前研究较为公认的高危因素之一[8]。（2）羊水通过胎盘边缘静脉窦、蜕膜间的血管、创伤后开放的血管进入母体血液循环。（3）胎膜破裂、子宫血管开放和子宫收缩过强导致羊膜腔和母体血循环之间压力差的形成。本次讨论的4例病例均具有不同的高危因素，其中1例患者年龄41岁，经产妇，使用地诺前列酮促宫颈成熟。刘凤洁等[9]回顾性分析发现经产妇羊水栓塞风险增加，而地诺前列酮引产是否增加羊水栓塞的风险尚存在争议。其他3例患者均为剖宫产。剖宫产术使子宫切口静脉血窦开放，羊水易通过切口或胎盘附着面进入母体血液循环[10]；Stein等[11]研究发现剖宫产产妇发展为羊水栓塞的概率远高于阴道分娩者。其中1例为双胎妊娠、胚胎移植。有一项母婴健康流行病学研究发现多胎妊娠明显增加羊水栓塞的风险[12]。

2.2 早期识别 羊水栓塞的临床表现各异，且尚无特异的实验室检查，国际上也无统一的诊断标准，主要通过特殊的症候群，且排除其他疾病才作为诊断。目前，国内外较常引用的有国际羊水栓塞登记诊断标准（美国标准）和英国产科监督部门（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）的诊断标准[13,14]。美国羊水栓塞的诊断标准具体如下：（1）急性低血压或心脏骤停；（2）急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；（3）产妇凝血机制障碍；（4）上述症状发生在宫颈扩张和清宫或产后短时间内；（5）对上述症状缺乏其他有意义的解释[13]。英国羊水栓塞的诊断标准：（1）不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下1种或几种情况者，包括急性胎儿窘迫、心跳骤停、心律失常、凝血功能障碍、低血压、抽搐、呼吸短促；（2）前驱症状，包括乏力、麻木、烦躁、针刺感或尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛；（3）待排除情况，产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或无心肺功能障碍的证据[14]。

虽然临床指南随着研究深入在不断更新，但截至目前，羊水栓塞仍然只是一项临床诊断，上述这两项诊断方法在临床实践中仍有重要的指导意义。羊水栓塞发病的早期表现各异，约一半的患者可有非特异的前驱症状，如焦虑、麻木、恶寒、头晕、咳嗽、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、胎心率异常等[15,16]。有学者统计发现：羊水栓塞出现急性呼吸困难和（或）发绀的概率为50%～80%；突发性低血压56%～100%；心脏停搏30%～87%；突然发生无法解释的胎儿监护异常图像20%～36%；抽搐、意识丧失或昏迷15%～50%；DIC 22%～83%[17]。

本研究的4例病例中，第1例患者的首要表现就是阴道流血，此种缓慢持续的出血在临床上极易被误诊断为宫缩乏力的产后出血，但该患者出现与出血量不相符的纤维蛋白原下降，血氧饱和度下降。第2例患者表现为在分娩过程中出现胸闷、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降、胎心消失，患者娩出胎儿后出现呼吸心跳骤停，此患者病程发展迅速，给抢救带来很大的难度。第3和第4例患者则表现为剖宫产术后突然出现心慌、胸闷、呼吸困难伴咳嗽，且排除麻醉及其他疾病引发的症状。根据这4例患者的临床表现，符合羊水栓塞的诊断。虽然病理检查均找到胎儿的有形成分，但近年来，这项曾经作为羊水栓塞诊断金标准的观点受到质疑，不再推荐采用中心静脉血查找胎儿成分的方法确诊羊水栓塞[18]。由于此类产妇发病常常不具备典型的临床表现，且病情进展迅速，因此，早期识别羊水栓塞的重要性不可低估。

2.3 治疗措施 当高度怀疑为羊水栓塞，不能用其他疾病解释时应及时按羊水栓塞的抢救措施进行治疗，抢救的同时行实验室检查，为抢救争取时间。提倡多学科合作，保证高级生命支持及有效通气，维持循环动力学稳定、纠正凝血功能障碍是降低病死率及致残率的重要措施[19]。（1）改善缺氧：尽早实施呼吸支持，采用面罩给氧、气管插管、正压通气等高级通气技术。如出现呼吸心跳骤停应立即采取有效的心肺复苏。（2）维持循环：在中心静脉监测下进行容量复苏，限制性补液，另外尽早使用去甲肾上腺素维持血压，使用多巴酚丁胺、西地那非、米力农等正性肌力的药物解除肺血管痉挛。维持收缩压＞90 mmHg、尿量＞25 ml/h。（3）纠正凝血功能异常：正确评估出血量，及早评估凝血功能异常，发生大量出血时按1∶1∶1的比例尽早进行成分输血。（4）产科处理：在分娩前及时评估胎儿情况终止妊娠，分娩后积极防治产后大出血，必要时切除子宫抢救生命[20,21]。

随着生育政策放开，有高危因素的分娩人群逐渐增加，这对产科医师的诊疗技术提出了更高的要求。羊水栓塞无法预测和有效预防，产科医师需要重视有高危因素的人群，尽可能避免可人为控制的危险因素出现，不断提高对羊水栓塞前驱症状的识别，做到早处理，加强多学科合作，提高抢救能力，从而改善母婴的结局。