失效模式与效应分析应用于预防老年患者非计划性拔管

郑 姣，刘万芳，刘红佳，刘 帅，高 峰

失效模式与效应分析法（failure modeand effect analysi，FMEA）是一种系统性前瞻性分析方法，通过系统检查识别护理过程中高危风险因素，从根本原因分析及流程改造，提出改进措施，降低风险发生，是一种风险管理方法。院内非计划性拔管包括：直导管意外脱出或未经医护人员同意患者自行将导管拔除，医护人员操作不当所致拔管等[1,2]。其中，非计划性拔管的发生率在0.3%～14%[3,4]。武警总医院干部病房三科老年患者存在高龄化、病种多、病情复杂等特点，由于老年人情绪不稳定、固执，加上语言障碍、失聪、理解能力下降、疾病等因素，在住院期间发生护理不良事件的风险相对较高，是非计划性拔管的高危人群[5]。虽然非计划性拔管不会直接增加患者病死率[6]，但却能加重患者的痛苦及经济负担、延长住院时间，直接关系到患者的安全和有效治疗。2014-01我科对留置导管患者应用FMEA进行风险因素评估，并实施有效预防及改进护理措施，从而降低了非计划性拔管的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012-01至2013-12我科留置各种导管（包括胃管、尿管、胃造瘘管、T管、深静脉置管、胸腔引流管、腹腔引流管、气管切开套管等）患者86例作为对照组，其中男62例，女24例；平均年龄（83.8±14.7）岁；意识清醒58例，意识障碍28例。选择2014-01至2015-12我科留置各种导管患者90例作为观察组，其中男70例，女20例；平均年龄（84.4±15.4）岁；意识清醒60例，意识障碍30例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理方法进行管理，即选择适当有效的导管固定方法、每班进行认真交接班、根据病情进行合理有效的肢体约束等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上运用FMEA对留置导管的患者从年龄、意识状态、配合程度、活动情况、理解程度、疼痛耐受程度、导管固定方法、舒适情况等方面进行预见性评估，找出潜在风险因素，提出改进措施，降低拔管风险。

1.2.2.1 成立FMEA团队 成立FMEA管理小组，由护士长1名，责任组长2名，夜班组长2名，护理安全员1名组成。工作年限5年以上，大专以上学历，熟练掌握导管留置的常规护理，接受FMEA知识系统培训，应用FMEA的分析步骤，对留置导管患者进行风险评估，提出针对性的护理措施。

1.2.2.2 绘制流程图 列出每个步骤的可能失效模式，聚合团队的力量，制定预防非计划性拔管的流程图，主要包括评估、分析、实施。从留置导管固定开始，对导管固定的方法、患者的全面状况进行评估，对可能失效的情况进行分析，做好针对性护理。

1.2.2.3 计算风险指数 计算每个步骤的危机值（risk priority number，RPN），RPN=（S）×（O）×（D），S为影响严重性，O为失效模式出现的频率，D为探测失效水平，S、O、D的等级分均为1～10分，RPN值越大，说明失效的可能性越高。如果失效模式的RPN值＞125，该模式就有必要采取措施进行改造[7]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，两组患者非计划性拔管情况比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年患者非计划性拔管失效模式和潜在风险因素

FMEA小组成员分析失效模式和潜在风险因素得出护士与患者方面，共8个失效模式和潜在风险因素，RPN值较高的失效模式是患者不配合，潜在风险因素是固定方法不合理，具体见表1。

2.2 两组发生非计划性拔管的情况比较 通过实施失效模式与效应分析，观察组的非计划性拔管率为5.5%（5/90），对照组为15.1%（13/86），观察组非计划性拔管率较对照组低，两组比较差异具有统计学意义（χ2=4.378，P=0.032）。

3 讨 论

护理工作是整个医疗工作中的重要组成部分，护理工作范围较广、工作环节多，各功能与流程存在紧密连接。老年患者存在固执、理解能力下降、失聪、意识障碍、依从性下降等特点，留置导管的非计划性拔管的风险程度升高，本研究针对老年患者采用FMEA管理模式进行风险因素评估，并实施有效的预防及改进护理措施。

表1 老年患者非计划性拔管失效模式及潜在风险因素

本研究观察组采用FMEA分析法，聚合团队的力量，找出失效模式和潜在风险因素，并计算每个步骤的RPN，结果显示老年患者在非计划性拔管中RPN值较高的前3位依次是：患者不配合、患者自身的原因及留置导管本身舒适度的下降。发现老年患者非计划性拔管的高危因素后，管理小组针对这几个关键因素进行分析，对导管管理流程进行改造。（1）加强业务学习。加强新入科护士的培训与学习，将各类导管认识、分类、作用、重要性、固定方法、存在风险因素等作为新入科考核的部分内容，责任组长在带教过程中注意提高新护士对紧急情况的处理防范能力培养。在科室常规小讲课里，定期组织特殊操作步骤、相关预防知识及案例的学习。（2）改良导管固定方法。首先在贴膜、胶布的选择上，尽量使用透气、粘性好的敷料；根据不同导管特点，选择有效的固定方法，对特殊导管的固定可进行改良，如改变原有敷料的形状、增加二次固定等，既要求固定牢固、美观，也要增加患者的舒适度；记录导管留置时间及长度，班班进行严格、认真交接，根据导管的风险评估值，按要求进行每周、每天、每班评估。（3）综合评估患者。老年人由于情绪不稳定、固执、理解能力下降、失聪等情况，依从性显著下降，大大增加了拔管的风险，根据患者的综合情况，选用合适的约束装置进行约束，如约束带、改良手套式夹板等，对于意识清醒的患者，加强心理护理及健康宣教，责任护士应多与患者接触沟通，减少老年患者的恐惧心理。（4）加强夜间巡视。由于患者夜间迷走神经兴奋，易出现烦躁，夜间发生非计划性拔管的风险高于白班[8]，因此严格按照等级护理进行查房，严密观察导管的在位、通畅情况，认真做好记录。

总之，通过运用FMEA对护士及老年患者多方因素进行预见性的评估，通过系统识别找出高危风险因素，再实施FMEA后，老年患者非计划性拔管率较未实施前有所下降。另外，FMEA管理模式可减少老年患者的痛苦及住院费用，利于患者的康复，同时也增加了患者及家属的满意度，在老年病房值得推广应用。