四妙痛定汤联合西药治疗慢性尿酸性肾病的临床观察

纪玉亮，胡新娅，秦琳扬

(1.广东省汕头市中医医院，广东 汕头 515000；2.广东省汕头市第四人民医院，广东 汕头 515021)

慢性尿酸性肾病(chronic uronic acid nephropathy, CUAN)是指因嘌呤代谢紊乱、尿酸合成过多或排泄障碍等，导致尿酸及其盐类沉积于肾脏所致的临床综合征[1]。随着人们生活水平的提高，CUAN发病率逐渐升高，已成为终末期肾病的重要原因之一。笔者采用四妙痛定汤结合常规西药治疗CUAN，探讨四妙痛定汤对CUAN的作用机制及效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年8月至2017年8月汕头市中医医院内二科确诊为CUAN的70例患者，采用随机方法分为两组，每组35例。观察组男28例，女7例；年龄22～65岁，平均(35.36±17.11)岁；病程1～20年，平均(13.28±10.63)年。对照组男30例，女5例；年龄20～63岁，平均(34.76±14.98)岁；病程1～19年，平均(14.32±12.68)年。两组在性别、年龄及病程等基线资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参考美国风湿病协会和欧洲抗风湿病联盟2015年制定的分类标准[2]诊断为痛风，并参照《尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[3]及《肾脏病学》中诊断标准拟定：①原发性高尿酸血症患者，男性血尿酸>417 μmol/L；女性血尿酸>357 μmol/L，排除其他肾病、血液病、肿瘤放疗、化疗或噻嗪类利尿药所致的继发性高尿酸血症；②具有以下肾损害之一：持续性尿检异常(蛋白尿、血尿或尿红细胞>3个/HP)；1项或多项肾功能指标减退；泌尿系结石。

1.3 纳入标准 ①年龄18～75岁的门诊或住院就诊患者，性别不限；②符合上述CUAN的诊断标准，确诊为原发性高尿酸血症；③具有下列肾损害表现之一：持续性尿检异常(血尿和蛋白尿)，肾小球滤过率(eGFR)>30 mL/(min·1.73 m2)；④病情稳定，近3个月无手术、出血、输血史；⑤近2个月未服用其他治疗药物；⑥临床无急性发作症状或痛风性关节炎非发作期；⑦所有入选患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并心血管、肝和造血系统等严重原发性疾病者，精神病、糖尿病者，肝功能ALT、AST超过正常上限2倍以上者；②痛风急性发作期者；③目前或以往有影响药物吸收的严重消化道疾病者，如活动性溃疡、慢性腹泻、胃肠道术后等；吸毒及酗酒；严重或药物不能有效控制的高血压(血压≥180/110 mm Hg，1 kPa=7.5 mm Hg)；心力衰竭、恶性肿瘤者；合并应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肠道吸附剂及与研究药物药理作用相似的药物者；妊娠期、哺乳期或未避孕者；对非布司他成分过敏者；B超发现尿路梗阻者；④其他继发或原发性肾脏疾病者；⑤依从性差者，不能遵守研究方案者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规治疗。包括：每日饮水2 000 mL；非布司他片(杭州朱养心药业有限公司，国药准字H20130010，40 mg/粒)口服，每日1次，每次80 mg；碳酸氢钠片(上海玉瑞生物科技安阳药业有限公司，国药准字H41024197)口服，每日3次，每次0.5 g；血压升高者，口服盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20030514)，每日1次，每次10 mg；若血压控制不满意者加用苯磺酸氨氯地平片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224，5 mg/片)，每日1次，每次5 mg，使患者血压维持在130/80 mm Hg以下。上述药物连续服用12周。

2.2 观察组 在常规治疗基础上加用四妙痛定汤。药物组成：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，威灵仙15 g，独活15 g，萆薢15 g，土茯苓15 g，木瓜10 g，白芍15 g，甘草片10 g，骨碎补15 g，知母10 g，桂枝10 g。水煎服，每日1剂，连续服用12周。

3 疗效观察

3.1 实验室指标 记录两组治疗前后血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24小时尿蛋白定量(24 h Pro)、尿红细胞(RBC)、eGFR等指标，并记录相关症状、体征。

3.2 疗效评定标准 临床控制：临床症状、体征消失，SUA降至正常，SCr、BUN恢复或保持正常，24 h Pro正常，尿RBC正常；显效：临床症状、体征明显改善，SUA较前降低>20%，SCr、BUN保持正常或较原来下降50%以上，24 h Pro减少≥40%，尿RBC减少≥3个/HP或2个“+”；有效：临床症状、体征均有好转，SUA较前降低>10%且<20%，SCr、BUN保持正常或较原来下降>20%且<50%，24 h Pro减少<40%，尿RBC减少<3个/HP或1个“+”；无效：临床症状、体征改善不明显或无改善，SUA与治疗前无明显变化，SCr、BUN较原来下降<20%，或病情恶化[3]。总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组慢性尿酸性肾病患者临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，△P<0.05

(2)实验室检查结果比较 治疗前，两组各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组组内比较，除对照组BUN外，其余指标均显著低于治疗前(P<0.05)；治疗后，观察组SUA、SCr、24 h Pro显著低于对照组(P<0.05)，两组BUN、尿RBC、eGRF比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组慢性尿酸性肾病患者治疗前后实验室检查结果比较

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

(3)不良反应比较 两组各有1例患者出现食欲减退、消化不良的症状，但均坚持服药。两组不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

CUAN又称痛风性肾病，早期可体现在尿液的改变，即Pro升高，尿RBC阳性，肾小管浓缩功能减退，逐渐影响肾小球滤过功能，即eGRF下降。西医治疗本病主要是抑制尿酸生成，如非布司他片等；或促进尿酸排泄，如苯溴马隆等。但在肾功能减退的情况下，西药带来的恶心、皮疹、肝肾损害等不良反应使患者难以长期服用。因此，目前多采用中西医结合治疗以减轻西药带来的不良反应。

元·朱丹溪于《丹溪心法》中说“痛风者，四肢百节走痛……昼静夜剧，如虎嗟之状，名曰白虎历节”，最早提出“痛风”这一病名，这些记载与CUAN及痛风性关节炎症状相似。指出此病外因为风湿热邪侵袭人体，阻于经络关节，使脏腑功能失调；内因则是由于饮食不节、嗜食肥甘醇酒等致使湿热内生。因此，本病基本病机为湿热内蕴，痰瘀内阻，治法应当选用清热利湿、化痰祛瘀之法。

四妙痛定汤为我院自拟方，方中黄柏性利下而能祛湿，为肾经主药，能清自下泛上之阴火，为君药；苍术治湿痰留饮，脾湿下流，培土以治水，燥湿健脾，为臣药；萆薢、土茯苓、薏苡仁利湿祛浊，导湿热从小便出，为佐药；独活、木瓜、牛膝祛风湿，消肿痛，兼可引药下行为使，入下焦以达病所；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；威灵仙祛风湿力大，通行十二经脉，骨碎补补肾接骨、疗风血积痛，桂枝温阳通脉、解寒凝，三者使脉气流通，阴霾得散，湿邪得以化解；知母除邪气及肢体浮肿，配合祛风湿药以消关节肿痛，清热而防治湿邪之化热。本方可退肾邪上泛之阴火，治两足寒湿之痿痹，诸药共奏清热祛湿、通络止痛之效。

现代研究表明，黄柏具有抗氧化、保护肾脏、抗炎等作用，对肾脏有直接的保护作用[4]。黄柏在降低尿酸的同时，抑制肝脏黄嘌呤氧化酶活性，下调TNF-α及COX-2在肾组织中的表达，从而达到治疗作用[5-6]。实验表明，用苍术中分离的(6E，12E)-十四烷二烯-8、10-二炔-1、3-二醇的乙酞乙酸乙(200～500 mg/kg)给大鼠灌胃，可抑制胃组织中黄嘌呤氧化酶的活性[7]。苍术酮可抑制Na+-K+-ATP酶活性的利尿作用可能与其作用机制有密切的关系[8]。也有研究证实黄柏与苍术在1∶2比例配伍应用时，降低高尿酸血症大鼠BUA、黄嘌呤氧化酶水平最为显著，并促进尿酸排泄[9]。

本研究结果显示，四妙痛定汤可降低CUAN患者的SUA、SCr、24 h Pro、尿RBC、eGFR水平，推测与该方能改善肾小球滤过率、利尿以促进尿酸排泄、抑制炎症反应有关，从而延缓肾功能衰竭，而方中具体药物的药理作用所产生的治疗机制尚需进一步研究。