高黏度骨水泥椎体成形术对骨质疏松伴椎体压缩性骨折患者疼痛VAS评分及躯体功能的影响

王吉博，曾 旋，晁 晶，齐新文，安荣泽

(1.遵义医学院珠海校区 手术学教研室，广东 珠海 519041；2.广东省人民医院珠海医院，广东 珠海 519041；3.遵义医学院第五附属医院 骨科，广东 珠海 519100)

近年来经皮穿刺经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其创伤小、康复快等优点逐渐在临床推广应用。但目前临床常用的低黏度骨水泥在高压力下向椎体内注射，易发生骨水泥渗漏，患者虽无明显的临床症状，但部分骨水泥渗漏可导致严重的后果，如脊髓、神经根受压甚至肺栓塞等，因此临床应用受到很大限制。低黏度骨水泥经皮椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty，PKP)虽降低骨水泥渗漏率，但近期疼痛改善不明显，且需置入球囊扩张，手术时间长。近年来随着高黏度骨水泥的问世，解决了PVP术骨水泥渗漏问题。本研究通过66例行高黏度骨水泥PVP患者与对照组的观察，评价其在缓解疼痛、躯体功能等方面的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年1月至2016年6月132例骨质疏松伴椎体压缩性骨折患者，采用数字表随机法分为两组，高黏度组66例，男21例，女45例，平均年龄(68.6±11.9)岁，单节段椎体骨折47例，多节段椎体骨折19例，骨折范围从T6～S1；低黏度组66例，男19例，女47例，平均年龄(67.4±12.6)岁，单节段椎体骨折46例，多节段20例，椎体骨折范围从T6～S1；两组患者年龄、性别等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 本研究经院医学伦理委员会批准。纳入标准：①影像学检查新鲜和陈旧性椎体压缩性骨折，且伴骨质疏松症；②患者知情同意研究方案，并签署知情同意书；③椎体前、后缘无明显破裂。排除标准：①过敏体质；②伴有神经损伤或压迫症状。

1.3 方法 灌注所需骨水泥均冷藏24 h，术前30 min肌注强痛定，患者取俯卧位，利用俯卧架适度抬高髂前上棘，腹部悬空，保持胸腰椎过伸位，C型臂 X线机引导下定位并标记伤椎和椎弓根投影点，71例T10以下患者采用双侧椎弓根入路，61例T10及以上患者采用单侧椎弓根入路。术中持续心电监护，先于体外按压复位后，C型臂 X线透视复位满意后，常规消毒铺无菌单，1% 利多卡因局部麻醉，穿刺针经椎弓根穿刺至正位达椎体中部，侧位达椎体前1/3时，拔出内芯，置入导针，沿导针放入工作套管，缓慢钻入精细钻达椎体前中 1 /3 交界处，取出精细钻。高黏度PVP 组于骨水泥面团期早期(1 min 内)透视下直接用特制液压推进泵注入调制好的高黏度骨水泥(聚甲基丙稀酸甲酯)约1 mL，透视见骨水泥弥散于椎体，密切监视患者双下肢感觉及运动，3 min后推入高黏度骨水泥，凝固后旋转并拔除工作套管，按压止血。低黏度PKP 组放入球囊进行扩张，透视下观察扩张程度满意后，维持球囊支持状态1 min，取出球囊，将工作通道深入至椎体前1/3，注入调制好的低黏度骨水泥。

1.4 观察指标 ①记录手术时间、术中出血量及每个椎体骨水泥注入量，X线测量并计算椎体恢复高度；②术前、术后48h、末次随访采用视觉模拟(VAS)疼痛评分评价疼痛严重程度，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[1]评价躯体功能；③观察骨水泥渗漏情况，患者获得随访，记录随访期间原病椎及邻近椎体再发骨折情况。

2 结果

2.1 治疗相关指标比较 高黏度组平均手术时间短于低黏度组，术中出血量少于低黏度组，椎体平均恢复高度小于低黏度组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组骨水泥平均注入量差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)椎体平均恢复高度(mm)骨水泥入量(mL)低黏度42.82±5.7110.25±2.385.97±1.364.06±0.82高黏度26.43±2.194.27±0.823.48±0.713.81±0.54t6.2715.7135.9270.729P0.0210.0260.0240.297

2.2 疼痛及躯体功能比较 两组术前VAS、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h、末次随访两组VAS、ODI评分均明显低于术前(P<0.05)。但组间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

组别VAS评分术前术后48 h末次随访ODI评分术前术后48 h末次随访低黏度8.31±1.963.27±0.41*1.84±0.36*71.65±13.8425.68±4.93*20.57±2.90*高黏度8.43±1.823.09±0.33*1.37±0.29*72.61±15.7223.94±5.41*19.16±2.73*t0.1270.2810.6590.3420.5620.468P0.8930.7590.3700.6720.4730.557

与治疗前比较，*表示P<0.05。

2.3 骨水泥渗漏及术后骨折再发情况比较 高黏度组骨水泥渗漏2例，渗漏率3.03%，再发骨折5例，再发骨折率7.58%；低黏度组骨水泥渗漏3例，渗漏率4.55%，再发骨折6例，再发骨折率9.09%；差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

骨质疏松伴椎体压缩性骨折是老年人的常见疾病，随着我国老龄化进展的加快，人均寿命的延长，骨质疏松伴椎体压缩性骨折患者越来越多，成为仅次于心脑血管疾病之后威胁老年人生活质量和身心健康的严重疾病[2-3]。经皮椎体成形术(PVP)的应用始于上世纪80年代，主要针对椎体血管瘤的治疗，后来应用范围逐渐扩大到椎体压缩性骨折，疗效得到了临床的一致认同，特别是对伴骨质疏松性患者的止疼率可达90%以上[4-6]。但由于PVP 术中使用骨水泥黏度较低，渗漏发生率较高，易引发诸多并发症，甚至肺栓塞[7]。而经皮椎体后凸成形术(PKP)虽在恢复椎体高度，降低骨水泥渗漏上有明显优势，但骨水泥分布局限，操作步骤多，手术时间长，患者吸收的辐射剂量相对较高，而且长时间X线下操作，也会影响医务人员的健康，因此临床一直在探索时间短，疗效好的手术方法。

高黏度骨水泥是在低黏度水泥基础上改良的新产品，凝固温度低，聚合时热效应低，凝固过程分为混合期、黏丝期、面团期和固化期。手术注入时为面团期，时间较长，使操作者有充分的操作时间，而且高黏度水泥加入了二氧化锆，大大增强了显影能力，注射流向位置更精确，可有效防止渗漏[8-11]。两组手术相关指标比较显示，高黏度组平均手术时间短于低黏度组，术中出血量少于低黏度组，差异有统计学意义，两组骨水泥平均注入量差异无统计学意义。说明高黏度骨水泥PVP可缩短手术时间，减少患者和医务人员的X线辐射时间。

目前临床对单、双侧入路的疗效仍存争议。有研究认为单、双侧入路疗效相当，但单侧椎弓根入路具有X线暴露和手术时间短的优势。有文献报道双侧手术在缓解疼痛方面优于单侧手术。周荣等[12]比较了79例患者行单侧、双侧PVP术的效果、术后疼痛情况及安全性，结果显示双侧入路PVP 术在缓解疼痛方面效果优于单侧入路，原因可能是单侧手术可能引起的椎体单侧承重，从而导致的脊柱不稳定，而双侧椎弓根穿刺骨水泥在椎体内的分布较单侧更加均匀。本研究对单侧椎弓根入路充盈不理想的T10以下椎体压缩性骨折患者采用双侧入路，旨在使骨水泥在椎体内的分布更均匀，提高手术效果。理论上讲，椎体复位高度越好，越接近解剖位置，患者疼痛缓解程度越好，但大多数研究显示，患者术后疼痛缓解程度与骨水泥注入量和椎体恢复高度无关[13-14]。有研究显示，PVP和BKP两者在改善功能和缓解疼痛方面疗效相当。Han等[15]一项系统评价发现，PVP在短期疼痛改善方面效果优于BKP，两种方法中期效果相似。本研究结果显示，高黏度组椎体平均恢复高度小于低黏度组，差异有统计学意义。但两组术前、术后48 h、末次随访VAS、ODI评分差异均无统计学意义，结果提示虽然高黏度骨水泥PVP患者椎体恢复高度不够，但并不影响疼痛和躯体功能的改善效果，与相关研究相符[16-17]。原因可能如下：首先从宏观来看，各椎体节段相互连接，形成了四个自然生理曲度，与脊柱后方肌群、骨盆、髋关节形成一个平衡的力学杠杆系统。发生椎体骨折后，前柱受压变形，系统受力负荷改变，脊柱失稳，当压缩的椎体固定于一个姿势时，脊柱后方肌群张力增加，整个平衡系统势必要进行相应的调整才能达到新的平衡，如果改变姿势，肌肉负荷加重，就会加重疼痛，因此患者大都长期保持一个姿势不愿改变[18]。而注入骨水泥的目的一方面是填补椎体内松质骨的不足，另一方面主要是稳定伤椎，发挥类似钢板的固定作用，进行力学结构的重建，将椎体周围肌群、韧带固定于一个新的平衡杠杆系统，因此术后患者疼痛明显减轻。同时骨水泥本身的毒性以及凝固过程中产生的高温也可使神经末梢失活，引起神经末梢的直接损伤，痛觉减退，因此术后疼痛缓解效果明显。