上海市友谊街道社区人群心血管疾病发病情况调查和危险因素分析

周佳烨，施美芳，李懿皞，沈隽霏，李 钢，郭 玮，潘柏申，王蓓丽*

1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032 2.宝山区友谊街道社区卫生服务中心检验科，上海 201900

随着人口老龄化和城镇化进展带来的压力的增加，心血管疾病的发病率和死亡率逐年提高。近期的流行病学调查[1-2]显示，心血管疾病已经成为我国城市居民的主要死亡原因之一，致死率远高于肿瘤等疾病。为了更好地预测心血管疾病的发生风险，除血脂、体质指数(BMI)等因素外，临床还需要更多的指标来更好地鉴别潜在的心血管疾病风险人群。

相比常规的病例对照研究，巢式病例对照分析更为严格，其要求病例组与对照组的入选对象来自于同一个队列，具有选择偏倚小、回忆偏倚小、可比性好、因果联系紧密等优点[3]。本研究采用前瞻性巢式病例对照研究的方法分析上海市宝山区友谊街道社区居民的相关生化、免疫指标水平，旨在进一步发现预测心血管疾病发病和死亡相关的危险因素，以更好地监测和管理社区老年人群的心血管疾病风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究于2014年5月起在上海市宝山区卫生服务中心的协助下在友谊路街道社区设置了9个调查点，建立友谊街道社区居民的随访队列，并于2016年10月对其进行2年1次的随访调查。社区居民队列的入组条件：居住于此至少6个月；自愿接受本次的调查和随访。共入组6 120名以50～80岁中老年人为主的居民。

1.2 调查指标及方法 居民的个人信息和生活习惯由当地社区医院的调查员采用问卷调查及当面会谈的形式完成，调查信息包括：一般人口学特征，体格状况(身高、体质量、BMI、腰围、臀围等)，生活习惯(锻炼习惯、饮食习惯)，疾病史、用药史和相关疾病遗传史(包括糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病等)。参与调查居民的血液标本及尿液标本由当地社区医院留取，并由复旦大学附属中山医院检验科进行相关生化、免疫、血常规、尿常规等项目的检测；社区医院留取标本的同时测量血压。随访居民的心血管疾病、肿瘤等的发病情况及居民的生存情况。

1.3 血液标本检测 用罗氏Cobas c702全自动生化分析仪及试剂盒来检测血生化指标，包括空腹葡萄糖(GLU)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、胆固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a[LP(a)]等；血清标本的免疫指标采用罗氏Cobas e602全自动免疫分析仪器及相应试剂盒检测。

1.4 巢式病例对照研究 巢式病例对照研究在第1次随访结束后开始进行。在2年随访期内，选择由于心血管疾病发病入院或死亡(心血管终点事件)的友谊街道社区居民作为病例组；对应病例组中每个居民的年龄、性别、BMI，分别抽取4名即时健康人组成对照组。对两组上述人口学信息、体格特征、疾病史及血生化指标等进行比较。

2 结 果

2.1 人口学特征 剔除无随访结果和未进行血生化指标检测的人群后，入组人群共计5 792名。其中，男性2 263名(39.07%)，年龄45～96岁，平均(71.6±11.1)岁；高血压病史2 916名(50.35%)，心血管疾病史2 540名(43.85%)，脑血管病史2 340名(40.40%)。

5 792名中，发生心血管终点事件者(病例组)共69名，男性39名(56.5%)，年龄54～92岁，平均(75.98±7.03)岁；高血压病史46名(66.7%)，心血管病史38名(55.1%)；对照组共276名，高血压病史162名(58.7%)，心血管病史150名(54.3%)。两组性别、年龄差异无统计学意义。

2.2 两组血生化免疫指标比较 结果(表1)表明：在相关生化、免疫指标中，两组仅GLU和铁蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 心血管终点事件的单因素logistic回归分析 结果(表2)显示：GLU、铁蛋白、hs-CRP是心血管终点事件发生的预测因素(P<0.05)。

2.4 心血管终点事件发生的多因素logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的指标纳入logistic多因素回归模型，结果(表3)显示：GLU是预测心血管终点事件发生的独立危险因素(P=0.000)。

表1 病例组与对照组生化免疫指标的比较

表2 心血管终点事件终点事件发生的单因素logistic回归分析

表3 心血管终点事件发生的多因素logistic回归分析

3 讨 论

近年来，心血管疾病已经成为我国人群尤其是老年死亡的重要原因之一。2015年的统计数据显示，心血管疾病的致死率居于所有疾病的首位[2]。以往认为，心血管疾病的危险因素主要包括血压和血脂，但随着人们对血压和血脂管理意识的提高，心血管高危人群的血压和血脂逐渐控制在较为合理的范围。因此，目前临床需要新的指标用以预测心血管疾病的发病和死亡。

本研究中运用前瞻性巢式病例对照分析的方法对以老年人群为主的友谊街道社区居民的心血管终点事件的风险因素进行分析，结果表明，在生化、免疫指标中，GLU和心血管终点事件的发生密切相关(P<0.05)，是心血管终点事件发生的独立危险因素(P=0.000)；CRP和铁蛋白对预测心血管疾病的发生也有一定意义，但不是心血管疾病发生的独立危险因素。

糖尿病是我国老年人群常见的慢性疾病之一，且近年来呈年轻化趋势。GLU受损是糖尿病主要表征，同时，高血糖状态会导致血黏度增高和糖基化蛋白的形成。老年糖尿病患者还常见慢性炎症、血管反应性减弱、血脂异常、肥胖等并发症，而这些并发症常导致心血管疾病的发生[4]。一项对北京某社区居民糖尿病人群和非糖尿病人群的调查研究[5]显示，新发糖尿病和糖尿病前期人群较健康对照组，心血管疾病的发病率显著升高，表明高血糖状态和心血管疾病的发病相关。

一项纳入102项研究、包含698 782名研究对象的meta分析[6]认为，排除其他心血管疾病危险因素后，糖尿病人群相比正常血糖人群的心血管疾病患病风险约高2倍。近期一项研究[7]还发现，GLU水平与作为传统心血管危险因素的血脂水平有一定的相关性。此外，也有研究[8-9]指出，那些未达到糖尿病确诊标准而GLU受损人群的冠心病等心血管疾病发病率较健康人群高。因此，对于社区老年人群的心血管疾病的风险管理，要关注糖尿病以及GLU受损群体。

血清铁蛋白是一种含铁的可溶性组织蛋白，主要用于人体铁含量的评价。铁蛋白可以作为肝癌预后的标志物之一[10]，但其与心血管疾病的关系存在争议。国内一项关于动脉粥样硬化诊断指标与铁蛋白相关性的研究[11]认为，患者血清铁蛋白水平的升高表明患者体内铁储备增加，而铁储备的增加影响糖和脂类的代谢。最近一项针对5 471名年龄超过52岁的社区居民心血管疾病和全因死亡的研究[12]发现，社区男性居民的高血清铁蛋白和心血管疾病死亡风险存在极显著的相关性，而社区女性居民铁蛋白水平与心血管疾病死亡风险无关。近期在国内进行的一项包含2 359名对象的10年随访研究[13]则显示，血清铁蛋白水平的改变与2型糖尿病的发生相关，但铁蛋白水平是否为糖尿病发生的独立危险因素有待验证。由此得出，血清铁蛋白水平可能是心血管终点事件的间接风险因素，连接两者的重要因素可能是GLU。

CRP是一种与炎症相关的急性时相反应蛋白，在人体存在急性炎症反应时可升高1 000倍。目前已有研究[14]报道了hs-CRP是心血管事件的独立危险因素，并对接受经皮冠状动脉介入术治疗的患者的预后有预测作用。近期研究[15]也表明，CRP与心血管疾病尤其是冠状动脉粥样硬化存在着明显的相关性。一项包含246 669名对象的meta分析[16]研究了hs-CRP和纤维蛋白原结合传统心血管预测指标预测心血管疾病初发的可行性，结果显示，hs-CRP可作为传统心血管疾病预测指数的补充，与心血管疾病的初发有明显的相关性。CRP与心血管疾病的相关性可能与冠状动脉粥样斑块的形成有关，其可以通过促进巨噬细胞吞噬、诱导氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)表达等促进粥样斑块的形成[17]，引起心血管疾病。上述研究表明，CRP作为一种炎症相关蛋白参与心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生和发展，存在明显的相关性。

综上所述，本研究采用了巢式病例对照研究的模式对上海市友谊街道社区居民心血管终点事件预测因素进行了分析，发现CRP、铁蛋白和GLU水平可用于预测心血管终点事件的发生，其中GLU水平是心血管终点事件发生的独立危险因素。本研究结果提示，在血脂和血压管理日趋合理的当下，对糖尿病人群和GLU受损人群的血糖监控在预防心血管疾病方面有重要意义。