从NHS改革看当代英国医疗服务监管的加强

郭文文

National Health Service简称NHS，即英国医疗服务体系。于1948年7月创建，是英国社会福利制度中最为重要的部分。NHS追求的目标是不论个人收入，只根据不同需求，为英国民众提供免费的医疗服务。NHS是政府主要通过一般税收为医疗卫生融资，其余的则由人们缴纳的国民保险费、看病处方费以及享受及时的较高档次的医疗费用来弥补，［1］NHS解除了英国民众在健康方面的后顾之忧使得“福利国家”概念深入人心，NHS一度被标榜为“20世纪西方最完善的医疗服务体系。”［2］

一、服务低效触发NHS改革

随着战后社会经济的重建、人口的不断增长，人们对于医疗、健康质量的需求也在不断提高，故而导致医疗服务供不应求，人们对于NHS的不满也与日俱增。据不完全数据统计NHS的总开支占英国GDP总量在1975年至1995年这20年中从3.8%升到了5.7%。［3］由于NHS体系完全依赖于政府资金的支持，这无疑给政府造成了极为沉重的经济负担。与此同时，NHS下属绝大多数为公立医院，公立医院的完全垄断和缺乏竞争也导致了医疗资源供给效率低下，引发了严重的社会矛盾，英国政府为稳定社会局势，不得不对医疗服务体系（NHS）进行改革。

二、NHS改革举措

（一）对NHS进行“市场化”改革

从上个世纪80年代英国保守党决定对NHS实行“市场化”改革。所谓“市场化”改革，主要是指对NHS的资本来源进行调整，使其资本来源不再依赖于政府财政拨款，而是面向资本主义市场。英国政府推行私人筹资计划，即通过吸纳私人资本建造公立医院。［4］英国政府利用私人投资将私人利益和医院的利益联系起来，在公立医院中引入正当竞争和正确管理机制，提高了医院的医疗效率，促进了医疗管理体制的转变，在一定程度上实现了医院、私人资本、政府三方共赢的局面。

（二）建立健全NHS监督管理机构

英国全民健康服务体系的监管模式属于世界主流的“独立监管”，通常是由独立于政府部门组织机构对其进行监管。［5］由于英国政府在NHS资金投入过多，面对巨额的财政支出以及公立医院竞争的匮乏，必然会滋生严重的腐败现象。为解决这一问题在NHS建立之初，英国政府就建立了“监管”机构，然其只是象征性的监管，监管方向单一，收效甚微。

1、1990年至1997年对NHS监管的兴起阶段

早在20世纪90年代初期，英国工党上台之后，英国政府开始对NHS进行监管体制的改革。但是工党的主要目的还是在于继续对NHS进行市场化改革。故而这一时期的监管机构主要还是早在1969年成立的英国健康咨询服务局，健康咨询服务局主要负责对医疗服务进行专业性的监管。据健康咨询服务局规定：NHS属下的医疗卫生机构平均每十年接受一次咨询服务局的检查，［6］这种检查并没有明确的标准细则，检查之后只是就其中问题提出指导性意见。由此来看，这一监管机构的监管力度微弱，其存在感基本可以忽略不计。所以这一时期内的监管体制改革并没有多大的成效，监管机构匮乏，监管力度微弱。

2、1997年至2002年对NHS监管的扩大阶段

由于前一阶段监管方面的改革不尽如人意，所以新上台的工党政府成立了两家新的监管机构对NHS进行全方位的监管，主要是国家临床卓越研究院和英国健康促进委员会。这些新成立的监督机构与原有机构的主要区别在于这些新成立的机构的主要、甚至是唯一的任务是监督管理，不似原有的监管机构其众多任务之一是监管。

国家临床卓越研究院（NICE）是英国监管体系中关键的一环，英国国家临床卓越研究院创建于1999年，并于2005年合并了卫生发展局改名为国家健康与临床卓越研究院。NICE的雇员接近500名，拥有遍及全国的专家队伍近2000人，其中包括医生、护士、卫生专家等人才。［7］NICE是国家政府机构，其资金来源主要是英国卫生部拨款，据统计NICE2013年、2014年的预算为7270万英镑，其中近6500万英镑来自于政府拨款，只有极少部分来自私人募捐。［8］NICE建立之初的目的是：在NHS的内部推广最具临床和成本效益的药物和治疗，并由此促进医生、医药公司和器械公司的创新。［9］然而随着各届政府的不断变革，NICE的职权和监管范围不断扩大，俨然成为英国医疗监管体系中关键且重要的一环。

3、2002年-至今对NHS监管的鼎盛阶段

由于之前缺乏长期有效的监督导致医疗服务混乱，英国十分重视对NHS进行多领域的监管，这也就导致了在英国的医疗监管体系中长期存在监管过度、职能交叉等矛盾。为解决这一弊端英国卫生部于2002年4月颁布了一个新的、全面的医疗监管改革方案，旨在将对医疗服务的监管与社会保健方面的监管分离开来，同时之前设立的健康促进委员会等也被裁撤，同时将负责人的任命权归于NHS下辖的任命委员会。

这一时期成立的主要机构主要是监管局（Monitor），Monitor是一家主要负责公立医院经济监管的机构，其成立的主要原因是由于将市场引入医疗行业之后，市场本身固有的弊端无法消除必然会带入NHS之中，为弥补市场调节失灵就需要有一个监管方来确保市场的正常运行，维护公众和患者的合法利益不受侵犯。Monitor最主要的任务就是确保 NHS Foundation Trust（NHS Foundation Trust即 NHS中半独立的组织机构）的治理能够达到独立运营的水平，而不是管理竞争。［10］其主要的监管手段是规定所有的Foundation Trust都必须得到Monitor授权的牌照方可经营，同时也会对于各个基础医疗服务机构进行风险评估，对于评估中发现问题的机构Monitor有权对其进行罚款、查禁乃至吊销营业执照等处罚。由于Monitor的成立，有效的弥补了NHS中市场失衡带来的弊端，严格的规范了NHS下属各机构的运行程序。另一重要的机构是医疗质量委员会（简称CQC），CQC于2008年成立，是根据2008年英国政府颁布的《卫生与社会照顾法案》设立的，是一家主要对英格兰地区所有的医疗与社会服务机构提供方进行监管的非政府机构。其主要职能是进行监督管理，确保提供的服务符合质量与安全标准，并发布检查结果，引导公众选择。［11］

CQC与Monitor相辅相成、互为表里，将基础医疗服务、社会照顾、医疗机构内部运行进行全方位的监管，建立起英国NHS基础监管体系。

三、改革成效分析

尽管英国政府在医疗领域的各个方面都建立了完善的监管体系，但是医院丑闻仍然频发、医患关系持续紧张。如在英国臭名昭著的斯塔福德医院，该医院在2005年至2008年间导致1200名病人死亡，医生、护士既相关管理层竟无一人受到处罚。丑闻曝光之后,CQC就委托罗伯特·弗朗西斯博士针对斯塔福的医院丑闻进行独立调查。调查结果显示，斯塔福德医院管理机构——斯塔福德郡NHS信托本末倒置，将符合NHS要求和降低成本放在首位，而将医院救死扶伤的天职置之脑后。该医院认为，保留在NHS之中比解决人员匮乏问题重要得多。NHS的医疗丑闻并非个例，在最近十年对MHS的调查之中，有14所医院的死亡率出现异常，如博尔顿医院在2011年3月到2012年4月间，其败血症的死亡人数高达8000人，是同等医院的四倍之多，而该院却宣称2011年是其死亡率“改善最大”的一年。［12］无论是斯塔福德医院还是博尔顿医院都是在NHS全方位的监管之下爆出丑闻，是对NHS核心理念赤裸裸的讽刺，这些丑闻的背后不仅是传统医学培训方式的不力，更是NHS监管体制暴露出的弊端。因此英国政府开始反思传统体制的弊端，不断推进改革的步伐，NHS内部不断调整控制成本和医疗服务的内在关系，力图真正实现NHS建立之初的核心理念。