低温等离子切除咽旁隙神经鞘膜瘤1例

陈琛 朱才新 陈国利 陈辉 张仪

摘要 本文探讨低温等离子对咽旁隙神经鞘膜瘤治疗方法及效果。在全麻下采用低温等离子切除治疗咽旁隙神经鞘膜瘤患者1例，手术效果满意。可见，低温等离子切除咽旁隙神经鞘膜瘤的效果好、出血少、对周围组织创伤小、患者恢复快。

关键词 低温等离子；咽旁隙；神经鞘膜瘤

我科于2017年2月在全麻下低溫等离子切除咽旁隙神经鞘膜瘤1例，治疗效果满意，现报告如下。

病历资料

患者，女性，51岁，因“吞咽时疼痛不适2年”于2017年2月来我院就诊。患者2年前无明显诱因出现吞咽时疼痛不适，无咽痛、发热、乏力、咳嗽、咽部出血、张口困难等不适，颈部活动无受限，未予重视。近日吞咽时疼痛加重，伴明显咽喉阻塞感，在当地医院查颈部CT示左侧咽旁间隙占位，建议进一步检查。为进一步诊治前来我院就诊，收入院，建议手术治疗。既往体健。

入院专科查体：左侧腭弓及扁桃体向右移位，左侧软腭及咽侧壁饱满无压痛，无张口困难，隐窝口无渗出物。头颈见两侧腮区无肿胀，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，左侧颈部颌下腺区未触及肿物，皮肤色泽正常。入院后鼻咽部增强CT（图1）示左咽旁间隙内，左颈内外动脉分叉处可见一圆形肿物，大小约52 mm×41 mm，成不均匀实性成分，CT值36 HU，其内显示多发小片状钙化，肿块外形光滑，周围组织被推挤移位，增强后动脉期呈轻度不均匀强化，颈内外动脉分支开大，类似“抱球”样改变。

初步诊断：左咽旁间隙肿瘤（待查）。

入院后完善术前相关检查，待术前检查结果排除手术禁忌证后，择日行低温等离子刀经口腔行咽旁间隙肿物切除术。手术经过：患者仰卧位，由麻醉师经右鼻气管插管实施静脉复合全身麻醉。麻醉满意后，0.5%碘伏常规消毒，铺无菌巾单。重置患者于仰卧、头稍后仰位，放置开口器撑开口腔，暴露扁桃体，用5874号低温等离子刀头，采用7档消融，4档止血，切开患侧舌腭弓边缘黏膜，暴露左扁桃体被膜，沿被膜由上向下分离至扁桃体下极后将其完整切除，充分止血后，检查左扁桃体窝外侧及其上方可触及明显包块，继续用5874号低温等离子刀头自扁桃体窝外侧纵行切开舌腭肌及咽上缩肌，切口长约5 cm，进入咽旁间隙，暴露肿物，见肿物有包膜，触肿物感质地稍硬，穿刺证实为实体肿物，用手指及剥离子沿肿物被膜表面向肿物周围及基底部钝性分离，在肿物后内侧见颈动脉与肿物粘连，分离肿物与颈动脉，分离肿物外侧的翼内肌和茎突，将肿物提起暴露其基底部，分离基底部粘连软组织，将肿物完整切除。用3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗术腔，检查无活动性出血，自切口下端放置皮片引流条，间断缝合手术切口，术毕。术中见左侧扁桃体Ⅱ度肿大；咽旁间隙肿物大小约5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，包膜完整，质地稍硬，颜色淡黄，与周围组织粘连明显，后内与颈内动脉粘连。手术顺利，术中出血约100 mL，术后安返病房，留取组织送病检。术后给予预防感染、预防出血等对症处理。病理检查结果提示神经鞘膜瘤。术后治疗后4d，患者病情稳定，办理出院。出院后随访3个月，无复发（见图2）。

讨论

咽旁隙肿瘤的发病率不高，Stell等报道原发于咽旁间隙的肿瘤仅占头颈部肿瘤的0.5%。Hamza等报道咽旁间隙肿瘤中，95%为原发性肿瘤，其中80%为良性肿瘤，恶性肿瘤中绝大多数为转移性肿瘤。原发良性肿瘤中，50%源于涎腺，大部分为源于腮腺深叶的多形性腺瘤；30%为神经源性肿瘤，多数为源于Ⅸ～Ⅻ对脑神经和交感神经的神经鞘膜瘤、神经纤维瘤及副神经节瘤；20%为软组织瘤，包括血管瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、横纹肌瘤和纤维瘤[1]。由于咽旁隙位置较深，解剖比较复杂，一般情况下根据病史、体格检查难以明确诊断。X线检查只能发现邻近骨质破坏情况，亦不能做出明确诊断。有条件者首选CT、MRI检查。CT能很好地显示咽旁间隙的软组织，对肿瘤的大小、形状及其与邻近组织结构的解剖关系有很好的显示。MRI以其对软组织的高分辨率、多平面成像和对血管结构的准确定位等特点，更易辨别咽旁隙肿瘤的部位、范围及与血管神经的毗邻关系，从而选择适当的手术入路[2]。

关于咽旁间隙肿瘤的手术入路方面仍是国内外学者争论的热点。经颈部切开暴露好，但损伤大，有时需要切开下颌骨；经口腔切口小，但手术操作困难。但无论哪种术式的选择都要注意：①最大可能地直接暴露肿瘤及完全切除、肿瘤；②最大可能地保护好重要的神经血管结构；③最大可能地不发生或减少手术并发症。总之，基于咽旁间隙肿瘤的解剖、病理及发病学特点，临床医师应对可疑患者进行详细病史询问及体格检查，同时做必要的辅助检查，如CT、MRI及血管造影等，以达到早期准确的诊断以及积极、有效而安全的治疗目的。

本例患者采用的低温等离子切除术。我科于2012年引进美国杰西低温等离子手术系统，低温等离子消融系统是一项新兴技术，它有别于电刀、激光、微波等设备，能够在低温下对病变组织进行切割和消融，所以对手术部位的副损伤非常小，具体体现在较传统手术有出血少，术后疼痛轻、恢复快等特点，近年来在国内外耳鼻咽喉科领域已经广泛应用。

参考文献

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]何建，马世融，陈彤.咽旁隙肿瘤及其手术入路的选择[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6（1）：55.