双向转诊模式下慢性心脑血管疾病患者出院后用药差异调查研究

胡宴杰 黄培 李湘萍

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.6

基金项目 CMB护理青年教师科研基金项目

摘要 目的：调查双向转诊模式下慢性心脑血管疾病患者出院后用药差异发生率及相关影响因素，为完善转诊双方临床药物管理、减少出院后用药差异的发生提供依据。方法：采用改良版用药差异调查评估工具（MTD）对下转社区管理的302例出院后4～5周的高血压、冠心痛、脑卒中患者进行电话或面对面随访，了解患者用药差异发生情况、类型及原因，并进行相关因素评价。结果：用药差异发生率34.4%，以停止服用药物最为常见。其中，患者源性用药差异发生率81. 8%，医源性用药差异发生率18.20%，用药差异发生与出院后取药地点、患脑卒中及合并≥2种慢性疾病相关。结论：基层医疗机构应重视出院患者用药教育，进一步完善双向转诊医院间药品目录的统一，规范下转制度和技术指导，建议在慢性疾病患者出院4～5周后、病情及治疗方案相对稳定后下转社区取药，以减少出院后用药差异的发生。

关键词 双向转诊；心血管疾病；用药差异；相关性

随着我国人口老龄化进程的加剧，心脑血管疾病，如冠心病和脑卒中发病率不断增加，目前已经位居我国城乡居民主要疾病死因顺位的前列[1]，药物治疗是心脑血管疾病二级预防的关键，一旦发生用药差异，将增加心脑血管疾病患者的复诊率、再住院率、死亡率[2]。目前，国际上较为公认的用药差异概念是医务人员认为患者应该服用的药物与患者实际服用的药物之间的差异，按就医环节分为人院、住院、出院时、出院后用药差异[3]。研究显示，出院后用药差异发生率较高，是药品不良事件的潜在危险因素，可导致不良临床结局[4]。随着我国分级诊疗体制的不断推进，双向转诊已经成为其重要形式，即社区医院将一些无法确诊及病情危重患者转至上级医院，经过明确诊断和规范治疗，病情稳定后再转回所辖社区。在此模式下，社区医院对于下转回来的慢性疾病患者出院后过渡期及稳定期的药物治疗起着关键的作用。鉴于国内关于双向转诊制度下社区心脑血管疾病患者用药差异状况的描述性研究较少，尤其是居住于远郊区的居民文化程度偏低、健康意识缺乏，而老年人群慢性疾病的发生率不断增加[5]，出院后用药安全问题更加不容忽视。本文旨在调查双向转诊模式下居住在乡镇社区慢性心脑血管疾病患者出院后用药差异的发生现况，以探讨如何减少用药差异的发生。

资料与方法

研究对象：本研究为横断面描述性研究。连续选取2014年12月-2016年5月入住北京某远郊区三级医院心内科及神经内科病房且符合以下标准的患者：①出院前确诊冠心病、高血压、脑卒中≥1种疾病；②出院后使用≥1种药品；③出院后转诊至基层社区卫生服务中心；④语言表达和理解力正常；⑤本人知情并自愿参与本研究。共计纳入符合入选条件患者350例，研究期间37例因电话号码有误或无人接听失访，拒绝随访调查者6例，死亡2例，再入院3例，合计失访48例，成功随访302例，有效访问率86.28%。

调查工具：一般资料调查表为自行设计的，内容包括性别、年龄、居住方式、疾病诊断、合并症、服药个数等。用药差异调查工具采用改良版MTDc[6，7]，该工具效度评价总量表CVI为0.970，各条目CVI在0.800～ 1.000之间，总评定者间信度0.840，具有较好的信度及效度，适宜我国患者用药差异的评价。该工具包括3部分：①转抄患者出院带药清单；②用于评估是否存在用药差异及差异类型的12项条目；③用于评估用药差异原因的26个备选项目，其中，患者源性原因14项，医源性原因12项。

调查方法：研究期间由双向转诊的上级医院纳入符合纳入标准的患者，通过查看病历、出院小结和出院医嘱方式完成一般资料调查表和出院带药清单，下转社区于患者出院后4～5周内，通过电话或面对面方式询问患者服药情况和健康状况，以出院带药清单作为金标准，对比并记录用药差异发生情况。

统计方法：原始数据采用Epidata 3.1录入，采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

人口社会学特征：302例患者中男134例（44.4%），女168例（55.6%）；年龄28～ 95岁，平均（70.7±12.1）岁，中位年龄73岁；文化程度为初中及以下224例（74.2%），高中或中专48例（15.9%），大专及以上30例（9.9%）；居住方式为独居16例（5.3%），与配偶或保姆同住119例（39.4%），与子女同住118例（39.1%），与配偶及子女同住49例（16.2%）；入院途径为门诊215例（71.2%），急诊83例（27.5%），转入4例（1.3%）；出院主要诊断为高血压98例（32.5%），冠心病86例（28.5%），脑卒中20例（6.65），合并上述≥2种疾病98例（32.5%）；平均出院带药种数（6.7±2.9）种（1～15种）；出院后实际取药地点为上级医院215例（71.2%），社区医院59例（19.5%），其他医院28例（9.3%）。

用药差异发生状况：302例患者中，104例患者发生用药差异（34.4%），合计出现用药差异176例次。其中，仅出现1个用药差异的患者66例，占发生用药差异患者的63.5%，同時出现2个用药差异者21例（20.1%），3个用药差异者12例（11.5%），≥4个用药差异者5例（0.5%）。其中出院诊断为脑卒中的20例患者中，有13例（61.9%）发生用药差异，见表1。

不同心脑血管疾病患者用药差异比较：采用X2检验比较不同慢性疾病出院患者组间用药差异发生率，单独确诊脑卒中组患者用药差异发生率高于单独确诊冠心病组及单独确诊高血压组，差异有统计学意义（P<0.05），与合并≥2种疾病组比较，差异无统计学意义（ x2=1.717.P>0.05），单独确诊冠心病组患者与单独确诊高血压组患者用药差异发生率比较，差异亦无统计学意义（X2=0.466.P>0.05），见表2。

用药差异发生原因分析：302例慢性心血管病患者在出院后4～5周共计发生用药差异176例次，其中患者源性原因144例次（81.8%），医源性原因32例次（18.2%），用药差异类型以停止用药最为常见（33%），见表3。

导致患者发生用药差异的原因以无症状，没必要用药和因遗忘漏服药物最多见，均占22.8%；医源性用药差异原因以就诊医院无某种药物最常见（54.5%）；不同心脑血管疾病发生用药差异的患者源性原因均以停止用药最为常见，见表4。

用药差异相关影响因素单因素分析：单因素分析结果显示，患者在非上级医院取药用药、差异发生率高于上级医院取药，差异有统计学意义（P<0.05）；不同性别、年龄及出院带药个数分组的患者在用药差异发生率上差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

用药差异发生相关因素的多元Logistic回归分析：以是否发生用药差异为因变量，自变量纳入单因素分析存在统计学意义的变量及同类研究发现可增加用药差异发生危险的因素，包括：年龄（≥65岁=1，<65岁=0）、出院带药个数（≥6种=1，<6种=0）、上级医院取药（是=1，否=0），疾病分组（哑变量，单独确诊冠心病=1、单独确诊脑卒中=2，合并≥2种疾病=3，单独确诊高血压=4，以单独确诊高血压为参考变量），为自变量，进行多元Logistic回归分析，见表6。

讨论

在优化整合医疗资源，实现小病在社区、大病进医院、康复回社区的双向转诊制度下，本研究对与乡镇社区医院建立双向转诊关系的三级医院出院后4～5周慢性心脑血管疾病患者进行用药差异调查，通过对双向转诊模式下慢性心脑血管疾病出院后用药差异情况分析可归纳为以下几方面。

脑卒中及合并多种慢性疾病可增加用药差异发生风险。本研究结果显示，慢性疾病患者出院后的用药差异发生率达3 4.4%，以停止用药最常见。用药差异发生率介于国外学者Coleman研究发现慢性老年患者用药差异发生率14.1%与Corbett研究出院过渡到家患者用药差异发生率94%之间[8]，低于国内李英华等人研究冠心病出院患者用药差异发生率的55.4%[9]。这提示在双向转诊模式下，出院早期用药差异的发生率仍较高，转诊医院双方均应引起重视。多元Logistic回归显示，单独患脑卒中和合并慢性疾病用药差异发生风险较高，其中脑卒中患者出院后发生用药差异的危险性更大。本研究单独患脑卒中组患方用药差异类型以停止用药、减少服药次数为主，分析其原因主要是出院后部分卒中患者存在不同程度肢体、言语功能障碍，短期治疗效果差，功能改善不明显，患者自认为用药无效而停止用药，个别患者因用药胃部不适等不良反应而停减药，如阿司匹林、他汀类药品，个别患者减少活血化瘀类中成药服用次数；除用药效果不明显外，兼有日服药频次多、单次服药量大、价格相对较高等原因。本研究医源性和患者源性用药差异同时存在，患者原因主要表现为认为无症状就没必要服药或因记忆力差漏服药物，提示患者安全用药知识缺乏，应加强患者的用药教育，也提示缺乏出院后的用药随访和指导；医疗原因主要表现为因社区医院无药而停用、更换用药或因出院前用药交代不清致患者主观猜测用药，提示出院前用药教育不够全面、细致，下转社区医院的药品还不能满足慢性病患者用药需求。

患者原因是造成用药差异的主要因素。本研究以患者源性归因为主（81.8%），主要表现类型为停止用药、漏服药物、减少服药次数。患者造成用药差异发生的主要原因在于，本研究纳入对象主要为居住乡镇的老年人，平均服药种数（6.7±2.9）种，超出国外文献同时服用6种药物发生用药差异的高风险指标[10]，患者文化层次较低、信息来源不畅、缺乏用药安全意识、常多种疾病并存等多种可导致用药差异危险性增加的因素，更容易发生认为无症状不用服药或减少用药、记忆力差漏服药物等自身源性用药差异，鉴于目前在双向转诊模式下，基层社区医院还没有对出院后患者提供用药随访和指导的延续性医疗服务，因此，在出院时重整药物清单并对患者用药教育尤为重要，并且，需要今后建立紧密型双向转诊的下转机制以完善出院后患者的用药教育和随访。

出院早期于社区随访取药者使发生用药差异风险增加。本研究发现与社区取药比较在上转医院取药者发生用药差异风险可降低> 50%。通过研究者对患者电话随访分析，导致这一研究结果主要原因：一方面，双向转诊医院间存在用药目录不统一问题，上转医院用药范围广，尤其是慢性心脑血管疾病用药品种多，药品厂家和规格与社区医院不一致，社区医院采购的药物不能完全涵盖上级医院常规使用的所有药物，这也是造成用药差异医源性归因的主要方面；另一方面也反映出目前即使是一线城市尚存在双向转诊模式的下转机制不够健全的问题，体现在上级医院对下级社区医生缺乏相关慢性病患者用药安全等方面的技术指导和扶持，导致社区医生会因自身用药知识缺乏，甚至依据患者的个人需求而随意改变用药。国内外研究已证实，出院后4～5周患者病情还未完全稳定，用药差异发生率高，易增加心脑血管疾病患者复发风险。因此，基于本研究结果，建议在目前双向转诊模式下，出院后4～5周内慢性病患者尽量在出院医院取药，待病情稳定及转诊双方药品统一后再进行社区取药，以减少和避免用药差异发生。

本研究提示在目前双向转诊模式下，慢性心脑血管疾病患者出院后4～5周用药差异发生率仍较高，尤其是社区取药患者，逐步統一用药目录，完善双向转诊下转制度，提高医患双方对用药安全的认识是避免或减少用药差异发生的前提。这也是今后工作的重点。

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