宽QRS波心动过速的远程心电诊断

刘霞 冯建刚 裘向军 王金康 赵月琳 吕逸珍费思其 吕璧人 金烈 崔定华 沈芳霁

心电图检查的普及,为远程心电诊断中心提供了大量的心电数据。上海交通大学医学院远程心电诊断中心是24 h在线诊断信息平台,心电数据来源于686家医疗机构,年心电图检查人次约80万。心动过速是常见的心律失常,其中宽QRS波心动过速是一种特殊的心动过速,起源可分为室性和室上性。室性心动过速(简称室速)是被公认的可能危及生命的心律失常,因此宽QRS波心动过速诊断时,必须对心动过速的性质进行鉴别诊断。多年来,许多作者提出了宽QRS波心动过速鉴别诊断的流程或算法。2016年,ACC/AHA/HRS发表了“2015ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速处理指南”[1],指南中推荐了多项宽QRS波心动过速鉴别诊断要点。笔者将应用上海交通大学医学院远程心电诊断中心的心电数据,观察基层医疗机构中宽QRS波心动过速的发生率、室速在宽QRS波心动过速中的占有率和心动过速的心电图特点,从而探讨宽QRS波心动过速鉴别诊断要点的临床实用价值。

1 资料与方法

1.1病例 2016年1月1日至2017年12月31日,上海交通大学医学院远程心电诊断中心所有数字化心电图数据入选统计。患者主要来源于社区卫生中心、乡村卫生院以及部分二级或专科医院。

1.2心电图采集和诊断 采集20 s 12导联同步心电图,在自建的远程心电平台上,用理邦SEMIP心电自动测量法进行心电参数自动测量,然后人工复核心电参数,最后人工完成心电图诊断。

1.3宽QRS波心动过速入选标准 频率≥100次/分,QRS波时间≥120 ms,心律规则或相对规则。

1.4室速的诊断要点 参见2015ACC/AHA/HRS指南[1]中的诊断要点,见表1。

表1 宽QRS波心动过速中室速和室上速的鉴别诊断点

1.5心电图记录入选标准 12导联中所有导联图形清晰,可测量各项心电参数。

1.6统计方法 Excel软件处理数据,统计方法采用卡方检验和T检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1一般资料 心电图记录共1 673 544人次,符合宽QRS波心动过速共277人次,总体发生率0.02%。符合入选标准者276人次(因导联记录不全剔除1人次)。276人次心电图采自于176例病例,其中151例有性别和年龄值,男性97例,女性54例,平均年龄为[67.83±17.28(25～96)]岁;12例有2次或2次以上同次或非同次心动过速发作时的心电图记录,11例QRS波形态相同或基本相同,1例非同次心动过速发作时的QRS波形态不同。52例有1次或多次宽QRS波心动过速未发作时的心电图记录,心电图所见见表2。另25例无年龄和/或性别(病情危重,未导入挂号系统),6例有2次或2次以上同次心动过速发作时的心电图记录,QRS波形态相同或基本相同。有多次心电图记录者,以心动过速频率最高的或图形最为清晰的心电图记录统计心电参数。

2.2心电图基本特点 ①心动过速频率:(174.76±31.19)次/分(103～288)次/分;②QRS波时间:(158.51±47.87)ms(120～378)ms。③QRS波电轴:(89.62±112.41)°(－90～268)°。

2.3室速和室上性心动过速(简称室上速)的总体占有率 室速94例(53.41%);室上速82例(46.59%)。室速鉴别诊断点分别符合1、2、3或4项,分别为39(41.%)、40(42.56%)、10(10.53%)和5(5.26%)例数。176例中室速心电图表现的发生率见表3。

2.4不同年龄组室速的占有率 151例有年龄值者中,符合室速的平均年龄[62.12±18.19(25～95)]岁显著小于符合室上速的平均年龄[73.45±14.46(26～96)岁](P＜0.001)。151例中,年龄＜60岁(年轻组)共48例,符合室速36例(75%);年龄＞60岁(老年组)共103例,符合室速42例(40.78%)。年轻组室速的占有率显著高于老年组的占有率(P＜0.001)。余25例无年龄和/或性别者,符合室速16例(64%)。

表2 宽QRS波心动过速未发作时的心电图记录

表3 室速心电图表现的总体发生率

2.5不同医疗机构室速的占有率 本心电诊断中心下属共有686家医疗机构,其中61家为乡村医疗机构,余为城市医疗机构。276例中,来自城市医疗机构共154例,其中81例为室速(52.26%);来自乡村医疗机构共22例,其中13例为室速(59.09%)。宽QRS波心动过速中室速的占有率,乡村医疗机构高于城市医疗机构,但未达统计学差异(P＞0.05)。

2.6室速的心电图表现 各项鉴别诊断要点之间的比较见表4。“a VR导联QRS波形态(Vereckei算法)”发生率显著高于“V1～V6导联QRS波形态(Brugada标准)”的发生率(P＜0.001)。同时兼有“V1～V6导联 QRS波形态(Brugada标准)”和“a VR导联QRS波形态(Vereckei算法)”的例数少,兼有“V1～V6导联QRS波形态(Brugada标准)”和“Ⅱ导联R波峰值时间≥50 ms”的例数最多。符合Brugada标准和Vereckei算法的各种心电图表现见图1～5。

2.7室上速心电图表现 82例中,呈典型右束支阻滞图形者52例,呈类似右束支阻滞图形者6例,呈典型左束支阻滞图形者22例,与窦性心律不定型室内阻滞图形相同者1例,在同次心动过速中出现宽窄QRS波交替现象1例(宽QRS波的图形呈典型右束支阻滞图形,见图6)。曾有窄QRS波心动过速心电图记录3例。窦性心律或心房颤动中有束支阻滞或不定型室内阻滞者共23例,18例心动过速中QRS波形态与窦性心律或心房颤动的QRS波形态相同或基本相同。

2.8心室预激与宽QRS波心动过速 3例有心室预激心电图记录者,1例心动过速的QRS波形态与窦性心律的QRS波形态相同,符合室上速;1例心动过速多次发作,呈现宽窄两种QRS波形态;余1例心动过速的QRS波形态与窦性心律的QRS波不同,与室性早搏的QRS波相似,符合室速。

3 讨论

远程心电诊断中心的特点是病例数量极高,即使是极低的发生率,仍然可产生可观的实际病例数。远程心电诊断不能及时得到患者的病史资料,不能直接观察患者的一般情况,对诊断和鉴别诊断带来困难,为此急需有简单易记和易用的心电图诊断要点,用于快速诊断和鉴别诊断。

3.1宽QRS波心动过速的发生率和室速在宽QRS波心动过速中的占有率 在1 673 544人次中,宽QRS波心动过速共277人次,总体发生率0.02%。根据2015ACC/AHA/HRS指南推荐的鉴别诊断要点[1],符合室速的占有率(53.98%)高于室上速的占有率(46.02%)。以60岁为界,年轻组室速的占有率(75%)显著高于老年组的占有率(41.75%)(P＜0.001),原因是老年人常见原有束支阻滞或不定型室内阻滞。因此在诊断和鉴别诊断时,应更多关注中青年人的室速。病情危重,未导入挂号系统的患者,室速的占有率高,因此在诊断和鉴别诊断时,也应多考虑室速。

表4 室速的心电图表现

图1 V1～V6导联QRS波形态无RS波

图2 任何胸导联上RS间期＞100 ms

3.2不同医疗机构中室速的占有率 本远程心电诊断中心的宽QRS波心动过速患者,农村医疗机构中室速的占有率高于城市医疗机构的占有率,尽管未达统计学差异性,但是仍然应关注来自这些医疗机构的患者。

图3 aVR导联QRS波起始为R波

图4 aVR导联QRS波起始R波＞40 ms

图5 aVR导联QRS波起始Q波＞40 ms

图6 心动过速中QRS波宽窄交替

3.3宽QRS波心动过速鉴别诊断的临床实用价值关于宽QRS波心动过速的鉴别诊断,许多作者提出了建议,其中以Brugada[2](1991年)和Vereckei(2007年)[3],(2008年)[4]流程最为著名和常用。近期国内外研究更多关注Vereckei新四步法(2008年)中的a VR导联的价值。“Ⅱ导联R波峰值时间≥50 ms”是一项新的诊断标准(2010年)[5],目前尚无众多的大样本研究结果。2015ACC/AHA/HRS指南推荐了更为简化的鉴别诊断要点,在研究中,最常见的心电图表现是指南推荐的“a VR导联QRS波形态(Vereckei算法)”,总体发生率为33.11%;其次是指南推荐的“V1～V6导联QRS波形态(Brugada标准)”,总体发生率为20.45%;第三是指南推荐的“Ⅱ导联R波峰值时间≥50 ms”,总体发生率为18.75%。两两比较,“a VR导联QRS波形态(Vereckei算法)”总体发生率显著高于后两项的总体发生率(P＜0.001)。关于Vereckei算法,指南推荐的三项标准,是新四步法(2008年)[4]的前三步,该三项标准所涉及的心电图表现均可目测快速诊断,因此临床实用价值高。

本文的不足之处是缺乏心电生理的数据,然而心电图是心动过速诊断的第一步,有了第一步的心电图数据,可以有助于选择心动过速的进一步处理原则。根据以上的分析结果,在宽QRS波心动过速鉴别诊断时,推荐关注a VR导联QRS波形态特征。