中线导管在脑出血患者静脉治疗中的应用

毛珍珠 胡 敏 周 伟 龚良庚

脑实质内血管由于非外伤性破裂导致的出血称为脑出血，在所有的脑卒中患者中约有20%～30%患者由于脑出血引起，有30%～40%的患者死于疾病急性期。脑血管的病变如吸烟、血管的老化、高血压、糖尿病以及高血脂是导致脑出血的主要原因。脑出血处理不当，极易留下后遗症，引发后遗症的因素有很多，主要包括季节原因，患者突然情绪激动、用力过猛或者过度疲劳，幸存者中常留有不同程度的精神和智力障碍、运动障碍、言语吞咽障碍等后遗症。而且其发病突然，病情危重，输液治疗常超过2周，常需使用甘露醇来降低颅内压[1]，而甘露醇渗透压高，对血管损伤性大，易引起静脉炎、穿刺点感染、药物外渗等并发症，给患者带来了一定的痛苦和经济负担。为探讨脑出血患者更为适宜的输液途径，我科选择中线导管进行静脉输液治疗，与外周短导管、CVC输液途径相对比，观察其留置时间及并发症的发生情况，分析比较其优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2017年12月入住神经内科ICU脑出血患者90例，随机分为三组，每组30例。男55例，女35例，年龄26～80岁，平均(55.17±16.20)岁。从患者自身外周血管条件(弹性、粗细、充盈度等)及用药等方面进行评估，无显著差异者纳为研究对象。

1.2 材料

外周短导管(BD公司)、中线导管[BD公司、Per-Q-Cath(单腔4 Fr)]、中心静脉导管(广东舒贝康单位、双腔导管)、肝素钠12 500 U 1支、3M无菌透明敷料。

1.3 方法

将90例患者随机分为三组，分别为短导管组、中线导管组、中心静脉导管(CVC)组，按照外周静脉、中心静脉穿刺置管术进行置管、输液[2]。

1.3.1 穿刺部位 均应避开触诊时疼痛区域，有开放性创伤区域，肢体感染区域，受损血管(如淤紫、渗出、硬化等)和计划性手术区域[3]。

1.3.2 置管操作 外周短导管、中心静脉导管均按照相应置管术规范执行，严格执行无菌操作。中线导管通常是从前臂肘部头静脉、 贵要静脉或肘正中静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，导管置入长度为 7.5～20.0 cm[4]，采用最大限制的无菌预防措施。

1.3.3 冲封管 均首选预充式导管冲洗器，可降低导管相关血流感染风险[3]。使用脉冲式冲管技术，以短暂停顿的脉冲式冲管技术，每次推注1 mL液体，连续10次，更有利于固体沉积物的清除[3]。使用正压技术，尽量减少血液回流至血液通路。外周短导管、CVC每次使用后立即封管，对于暂时不使用的留置针，应每隔24 h封管一次[3]。中线导管患者，每次输液前用10～15 mL生理盐水冲管，每隔4～6 h重复冲管一次；输注高渗性药物、肠外高营养、高刺激性药物及时冲管；输液结束先行生理盐水10 mL脉冲式冲管，再用肝素盐水(10 U/mL)5 mL正压封管。

1.3.4 敷料更换 均使用3M无菌透明敷料。中线导管、CVC应该每5～7天更换一次[3]。置管后24 h两种导管均需更换敷料；当局部有渗血、渗液、敷料松动、局部感染时三种均需立即更换[1]，严格执行无菌操作。

1.3.5 评估 外周留置针至少每4 h评估一次，中线导管及中心静脉穿刺至少每日评估一次[3]。

1.4 并发症判断标准

静脉炎分级[3]：1级，穿刺部位发红，伴或不伴有疼痛；2级，穿刺部位疼痛伴有发红或/和发红；3级， 穿刺部位疼痛伴有发红，沿静脉走向出现条索状红线；4级，穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，沿静脉走向出现条索状红线，其长度>1英寸，脓液流出。

药物外渗[5]：输液局部肿胀疼痛，药物从穿刺点渗出，输注速度由快变慢，甚至不滴；导管相关血流感染：依据《医院感染诊断标准》(试行) 血管相关性感染[5]。

1.5 统计学处理

所有数据分析均使用SPSS 23软件。计量资料先进行正态分布检验及方差齐性检验，采用单因素方差分析(正态分布数据)或卡方检验(非正态分布数据)比较各组间留置时间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 留置时间比较

短导管组为(3.80±0.31)d，中线导管组为(22.27±1.45)d，CVC组为(21.29±1.32)d，中线导管组与短导管组留置时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；中线导管组与CVC组留置时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 并发症发生率比较

短导管组发生11例，发生率为36.7%；中线导管组发生3例，发生率为10.0%，CVC 组发生5例，发生率为16.7%，差异有统计学意义(2=6.94，P<0.05)。见表2。

表1 三种输液途径留置时间比较

注：1)平均值差值的显著性水平为 0.05。

表2 三种输液途径并发症发生率 (n=30,%)

注：2=6.94，P<0.05

3 讨论

静脉输液治疗是临床常用的治疗方法，目前静脉输液途径较多，如何正确选择满足患者病情和用药需求的输液工具和输液方式十分重要，有研究表明[6]：静脉输液装置及输液方式的正确选择有利于疾病的治疗和减少住院费用。

中线导管(Midline)又叫中等长度导管，长度20.0～30.0 cm，导管由上臂或肘前的贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置入，尖端到达腋静脉或肩峰位置，但不到达中心静脉的导管。

外周短导管留置时间一般为72～96 h[3]。而脑出血患者年龄都较大，血管条件有限，加上用药周期长，所用药物渗透压高、刺激性强，如降颅压(甘露醇)、血管扩张剂(尼莫地平)等，对血管损伤性大[7]，容易发生静脉炎、药物外渗、导管堵塞等而拔除导管，有的甚至当天就需更换，留置时间缩短，增加了患者疼痛及护士工作负担[8]。中线导管为聚脲胺脂材质，柔软、柔韧、生物相容性好，对化学药物和潮湿有很好抵抗力。2016版《输液治疗实践标准》规定，中长度导管留置时间7～49天[3]。本研究中外周短导管组留置时间(3.80±0.31 d)明显比中线导管组留置时间(22.27±1.45 d)短。中线导管的使用既能保证一定的输液速度，延长留置时间，减轻患者反复置管的痛苦，又提高了护理工作效率。从成本上比较，中长导管置管均低于中心静脉置管与外周短导管[9]。

中线导管的使用能降低静脉炎发生率(低于外周静脉导管)[10]。这与导管尖端位置有关，其导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉，液体通过导管进入血管，被迅速稀释，有效保护了上肢血管网，减轻药物对外周血管的损伤，减少化学性静脉炎的发生[11]。CVC的使用显然解决了临床上的不少问题，避免了反复穿刺，减少了患者的痛苦及经济负担。但是在带来便利的同时，也带来了一些安全隐患，它可能会发生严重的并发症(气胸、导管血流感染等)，甚至致命[3]。从表2可以看出CVC的并发症发生率较中线导管高，尤其是导管相关血流感染的发生。2011年，美国疾病预防控制中心在预防导管相关性血流感染指南[12]中指出：中心静脉置管的血流感染发生率高于中线导管。中线导管血流感染发生率低的原因主要为是中线导管穿刺点位于上臂，其表皮定值菌少于某些中心静脉置管部位表皮(颈部或腹股沟)[10]。

综上所述，中线导管的使用能极大程度地保护外周血管，减少重复穿刺；且导管尖端不在中心静脉内，无需做X线定位，是一种安全、经济、实用的输液途径。但值得提出的是，穿刺和维护技术的好坏是决定一根导管寿命的关键，因脑出血患者在用药和病情方面的影响，导管容易出现静脉炎、堵管等并发症，如CVC组出现2例血源性感染，与导管留置时间过久有关；在中线导管组出现了2例堵管，这与冲封管不到位、患者躁动、手臂活动过于频繁有关，今后我们还要加强这方面的护理，以保证导管的使用时间和患者的安全。