胃神经鞘瘤的CT影像分析及复习

莫泳康，谢 磊，黄锦粧，乐洪波，林植荣，马树华

（汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041）

胃神经鞘瘤（Gastric schwannoma，GS）是一种少见的胃部良性肿瘤，该肿瘤起源于胃部肌间神经丛神经鞘的雪旺氏细胞，发生率低，国内外文献以病例报告为主。临床表现缺乏特异性，主要以胃部不适、疼痛或腹部肿块为主诉就诊。上消化道造影呈黏膜下征象，但无法获得肿块及周围的情况，术前诊断主要依靠CT检查。为提高对GS的认识，我们搜集8例GS患者的资料，结合CT表现与病理对照，参考相关文献，探讨GS的CT诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

搜集汕头大学医学院第一附属医院、潮南民生医院、梅州人民医院2011年1月—2016年5月临床及术前CT资料完整的GS患者8例，所有病例均由手术病理证实。男1例，女7例，年龄34～62岁，平均46岁。以上腹部疼痛就诊者4例，腹部触及包块者3例，其中1例伴消化道出血症状，表现为反复黑便。3例行胃镜检查提示黏膜下肿块。所有病例均未发现淋巴瘤病史。

1．2 检查方法

扫描前患者禁食8 h，常规仰卧位扫描。采用GE公司Discovery HD或Discovery HD 750 CT扫描仪。管电压120kV，管电流220 mAs，螺距0．983∶1。增强扫描所用对比剂为非离子型碘对比剂（300 mgI/mL），注射流量 75～80 mL，注射流率2．5 mL/s， 开始注药后 25～30 s、60 s 及 120 s 分别进行动脉期、门脉期和延迟期的扫描（部分患者增强只做动脉期及静脉期双期扫描）。所得原始薄层0．625 mm图像，常规重建层厚5 mm、层间距5 mm图像。由两名5年以上具有CT诊断经验的医师分析病变的CT表现，包括病变的位置、大小、生长方式、密度、边缘及强化特征。

2 结果

2．1 CT 表现

8 例 GS 均为单发，肿瘤最大径为 3．5～9．1 cm。 6 例发生在胃体部（小弯侧3例，大弯侧2例，同时累及大小弯1例），2例位于胃窦部，4例在胃腔内，3例跨胃壁呈腔内外生长，1例呈腔外生长。7例肿瘤CT示呈类圆形，1例肿瘤呈不规则分叶状。7例平扫呈均匀稍低密度（图1），CT值约30～50 HU，1例病灶呈混杂密度，多发斑点钙化（图2），6例行增强扫描均呈轻中度渐进性强化，2例未行增强扫描。2例GS病变于胃黏膜接触面有龛影，强化显示黏膜中断。2例胃周可见肿大淋巴结，误诊为恶性肿瘤并淋巴结转移。

2．2 手术及病理

所有患者均行手术切除肿瘤，其中7例行胃大部切除术，1例行胃窦切除术。大体病理与CT所见大小相近，大体切面呈灰白色，质地韧。标本用10%甲醛固定，石蜡包埋切片，并行免疫组织化学染色检查。电镜下瘤细胞呈编织状、栅栏状纵横交错排列，大部分区域细胞排列较紧密，细胞呈长梭形，胞浆红染，核梭形，大小形态较一致，局部细胞排列较疏松，细胞胞浆较透亮或呈空泡样，核较小，呈圆形或小梭形，细胞异型不明显，部分区域有淋巴细胞浸润。免疫组化：瘤细胞 CD117（－）、CD34（－）、Actin（－）、Desmin（－）、Vim（+）、S－100（+）。其中2例胃周肿大淋巴结未见肿瘤细胞浸润，考虑反应性增生。

3 讨论

GS极为少见，以中年女性多见[1]，临床表现无特异性，初期无明显症状，随着肿瘤增大，可出现上腹部胀痛、腹部肿块等症状，部分患者因肿块出现溃疡可出现呕血、黑便症状，发生在胃窦和胃幽门区的GS可引起胃幽门梗阻。

图1 胃体肿块呈均匀稍低密度，轻中度渐进性强化。图1a：平扫；图1b：动脉期；图1c：静脉期；图1d：延迟期。 图2 胃窦部神经鞘瘤，胃窦腔外生长肿块，多发斑点钙化，轻度渐进性强化。图2a：平扫；图2b：动脉期；图2c：静脉期。Figure 1. Gastric schwanomas in the body of stomach,with well－defined border and homogenous density,moderate homogenous progressive enhancement pattern．Figure 1a～1d:non enhanced and enhanced CT scanning．Figure 2. Gastric schwanoma in the antrum of stomach with a exophytic growth pattern,multiple calcification spots,mild progressive enhancement pattern．Figure 2a～2c:non enhanced and enhanced CT scanning．

GS起源于胃肠道壁肌间Auerbach神经丛神经鞘Schwann细胞。病理学表现有一定特点：①肿瘤位于胃壁肌层或黏膜下；②切面呈实性，较少出血及囊性变；③肿瘤无包膜，虽然界限尚清，但缺乏锐利的边界；④组织学表现以Antoni A区为主，但缺少典型的核栅栏状排列及Verocay小体，部分出现畸形核，瘤周伴淋巴细胞套状浸润；⑤免疫组化S－100细胞核、胞质弥漫强阳性。本组8例在免疫组化上均见S－100 呈阳性，而 CD117、CD34、Actin、Desmin、SMA 呈阴性，与文献[1－2]报道相符。

GS术前诊断困难，腹部CT检查有利于了解肿块形态、大小、边缘、周围侵犯情况、有无淋巴结肿大。CT平扫呈均匀稍低密度（相对肌肉），增强动脉期轻度强化，静脉期及延迟期进一步强化，呈轻中度渐进性强化的特点，少有坏死囊变、钙化。本组7例平扫呈均匀稍低密度，6例增强扫描呈轻中度渐进性强化，与文献[3－7]报道大致相符。本组中1例呈混杂密度，多发钙化，为少见情况，文献[6－7]报道少量GS可以钙化，发生坏死、囊变及钙化的肿块通常比较大。GS一般为良性肿瘤，恶性罕见，很少发生邻近浸润及远处淋巴结的转移。本组中2例胃周见肿大淋巴结，容易误诊为恶性肿瘤并淋巴结转移，术后病理证实为反应性增生，未见肿瘤细胞。文献[6－7]报道GS周围可以有淋巴结反应性增大，瘤周淋巴结的肿大不能作为恶性GS的诊断依据。

GS术前常误诊为胃间质瘤，主要由于本病罕见，临床表现无特异性，临床医师与影像科医师对其缺乏足够的认识。鉴于此，本文结合8例GS病例，并复习相关文献，总结GS的CT表现有一定特征性：胃壁黏膜下肿块，平扫呈等/稍低密度，增强扫描呈轻中度渐进性均匀强化，少数较大肿块可以发生坏死、囊变、钙化，可有周围反应性淋巴结肿大。主要与胃间质瘤、淋巴瘤、胃癌鉴别：①胃间质瘤：胃间质瘤具有恶性倾向，大者边界欠清，质地不均匀，坏死囊变多见，强化较明显[5，9－11]；而 GS 表现为良性肿块，边界清楚，呈轻中度渐进性均匀强化。②胃癌：胃壁增厚、僵硬，与正常胃壁分界不清，易发生肝、肾上腺等组织远处转移；而GS呈黏膜下肿块，范围局限，与胃壁界限较清楚。③胃淋巴瘤：胃壁广泛或节段性浸润增厚者容易鉴别，对于局限性肿块者，因其密度亦呈均匀强化，鉴别困难，但周围淋巴结肿大更常见。

综上所述，GS的CT影像学表现有一定特征性，当CT影像显示为胃黏膜下肿块、等/稍低均匀密度、轻中度渐进性强化时，要考虑到GS的可能性。