DSA引导下125I粒子支架治疗中晚期食道癌的临床观察

闫堂中，侯鲁强，迟 强，刘军伟，位思荣，马伟海

（解放军第107医院，山东 烟台 264002）

中晚期食道癌患者出现吞咽困难明显者，行食道普通支架植入以缓解吞咽困难的症状，但普通食道支架出现再狭窄率非常高[1]，而粒子支架的应用不仅可以解决患者的吞咽困难情况又可以持续有效杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤生长，临床疗效显著。现将我院应用定制125I粒子支架治疗中晚期食道癌的情况总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

随机收集2014年7月—2016年8月在我院行食道支架治疗的中晚期食道患者45例，其中男38例，女7例，年龄51～87 岁，平均（60．28±2．53）岁。 45 例中行普通支架 25 例、粒子支架20例。所有病例均行胃镜活检，病理诊断为鳞状细胞癌，并经食道钡餐、CT检查明确病变部位及长度。普通支架组25例，其中病变位于中上段9例、中下段16例，狭窄长度约为 5．2～17．8cm，平均（8．6±2．3）cm；粒子支架组 20 例，其中病变位于中上段 7例、中下段 13例，狭窄长度约为 6．0～15．6 cm，平均（8．3±1．9） cm。 所有病例均符合以下选取标准：①KPS 评分＞60分；②预计生存期＞3月以上；③术前查体指标均在正常范围内；④治疗前患者及家属均签署手术协议书；⑤临床表现均为进行性吞咽困难。

1．2 方法

术前我们根据食道病变的长度范围定制覆膜自膨式金属支架（普通支架）和携带放射性125I粒子的自膨式覆膜支架（粒子支架）。两种支架植入手术方法相同。

患者术前准备：常规心电图、血常规、血凝、心肺功能等检查正常，所有患者行食道钡餐、CT、胃镜检查明确食道癌病变部位、范围、长度。术前4 h禁食、1 h禁水，术前20 min肌注安定5．0 mg，术前10 min患者咽喉行0．1 g利多卡因麻醉。

在DSA（美国GE公司）引导下植入定制支架：患者取仰卧位，头偏向一侧，嘱患者咬住咬嘴器，超滑加硬导丝（日本泰尔茂）配合5F单弯导管，将导管尖端置于食道中，造影观察（图1）。反复尝试将导管尖端置于胃内并造影证实后，送入直径18 mm球囊扩张导管（常州久虹）扩张狭窄段后，置换预装125I粒子的支架输送系统 （南京微创，MTN－SKE－G－S－20/120－B－8/650），将支架通过狭窄段，定位准确后，释放支架。支架两端超出食道狭窄上下端约2．0 cm。退出支架输送系统及导丝，口服对比剂观察支架扩张情况，对比剂通过顺利（图1～4）。

术后治疗计划：①按放射介入护理常规、进流质食物、禁硬冷食物、多饮温水；②应用抗生素预防感染，对症支持治疗；③用庆大霉素8 wμ+地塞米松5 mg+糜蛋白酶原4 000 μ+500 mL盐水混合漱口；④3 d后复查上消化道碘水造影，观察支架扩张情况。

疗效评价：应用KPS（卡氏，百分法）功能状态评分标准，观察两组患者术前、术后评分。共100分，分数越高，表明健康情况越好。术后2～6月对患者进行食道钡餐检查，观察食道有无再狭窄。术后7～18月不定期电话随访，观察病人的生存期。

1．3 统计学分析

采用SPSS 20．0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，采用t检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者均100%成功植入支架，术后支架未发生移位、未发生食道穿孔及大出血等严重并发症，部分患者出现胸部疼痛、术后少量出血等并发症，对症处理后症状缓解。术后3～14 d造影支架通畅率为100%，吞咽困难改善情况相似。术后2～6月复查，25例普通支架发生再狭窄8例 （32%），20例粒子支架发生再狭窄 3例 （15%），P＜0．05为差异有统计学意义。本组病例中，3例再狭窄的普通支架患者（图5）也自愿再次植入粒子支架（图6）治疗，2～3月后复查食道钡餐，食道通畅，未见狭窄情况。术前KPS评分的差异无统计学意义（P＞0．05）；术后 2～6 月，粒子支架组 KPS 评分（85．70±9．50）高于普通支架组 KPS 评分（75．12±10．33），差异有统计学意义（P＜0．05，表 1），患者临床效果良好。

普通支架组生存期为 82～526 d，平均 249．17 d，7例截尾数据中，3例患者死于多脏器功能衰竭，1例死于脑血管意外，1例死于心梗，2例失访时仍存活。粒子支架组生存期为107～538 d， 平均 341．25 d，9 例截尾数据中，2 例患者死于多脏器功能衰竭，2例死于心梗，1例死于自杀，4例失访时仍存活。粒子支架组平均生存期明显长于普通支架组（P＜0．05）。

表1 比较两组患者手术前后KPS评分（分）

图1 导管尖端置于食道中，造影观察。 图2 食道造影显示食道壁僵硬，管腔狭窄，内可见不规则充盈缺损。 图3导管尖端置于胃内并造影证实。Figure 1. The tip of the catheter was in the esophagus．Figure 2. Esophageal radiography showed that the esophageal wall was rigid and the lumen was narrow．Irregular filling defects were seen in the esophagus． Figure 3. The tip of the catheter was placed in the stomach and confirmed by angiography．

图4 狭窄段植入的普通覆膜自膨式金属支架。 图5 植入普通覆膜自膨式金属支架（未填装125I粒子），1．5月后造影显示食道下端狭窄。 图6 普通支架再次狭窄后，植入粒子支架，造影显示食道通畅。Figure 4.Self expanding metallic stent with narrow segment implantation．Figure 5. Implantation of ordinary covered self expanding metal stent(125I particles are not filled),1．5 months later,the contrast image showed a narrowing of the lower esophagus．Figure 6. Once again,the common stent was narrow,implant the particle stent again,the contrast image showed esophageal patency．

3 讨论

食道癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。中晚期患者几乎都有进行性吞咽困难，化疗、外放射治疗是中晚期食道癌的主要治疗手段，疗效确定，但并发症放射性肺炎、食道气管支气管瘘等发生率较高。随着病人吞咽困难的加重，植入普通食道支架可以改善患者进食能力，但对肿瘤无治疗作用，随着肿瘤的生长，术后食道再次狭窄并出现吞咽困难也很常见[2]。本组25例植入普通支架患者，8例患者2～6月后出现了不同程度再狭窄，再狭窄率为32%。放射性125I粒子组织间放疗是近距离放疗的一种，它的出现给我们治疗肿瘤增添了新的技术措施。放射粒子直接作用于肿瘤细胞DNA，使蛋白化学键断裂，致代谢障碍而发生生理效应，间接作用于体内水分子产生自由基而致组织生化损伤、细胞凋亡[3]。由此可见，放射性125I粒子支架在治疗中晚期食道癌中，不仅可解决食道狭窄引起的吞咽困难，还能对不同细胞周期的肿瘤细胞进行持续照射，延缓肿瘤的生长，防止再次狭窄的作用明显，改善了患者生活质量。本组20例患者植入粒子支架只有3例出现再狭窄，再狭窄率为15%，明显低于普通支架32%的再狭窄率。3例植入普通支架后再狭窄患者自愿再次植入粒子支架，2～6月复查食道钡餐，食道通畅，未出现狭窄改变，术后2～6月KPS评分明显升高。本组病例粒子支架组平均生存期明显长于普通支架组。中晚期食道癌根据其大体形态可以分为4型：①髓质型，肿瘤可累及食管壁的全层并同时向腔内外扩展，恶性程度较高；②蕈伞型，肿瘤自黏膜面向食管腔内呈蕈伞型突入管腔，恶性程度最低；③溃疡型，肿瘤大多向管壁发展，黏膜面轻、中度隆起，有凹凸不平的溃疡，病变多深达肌层；④浸润型，肿瘤沿管壁呈环形浸润，常累及食道全周，形成向心型狭窄。本研究两组病例中出现再狭窄的病例多为髓质型、浸润型累及食道全层的肿瘤，肿瘤在黏膜下层、肌层内向两端浸润生长造成狭窄。粒子支架能对不同细胞周期的肿瘤细胞进行持续照射，肿瘤组织相对生长缓慢，再狭窄率低，而普通支架无治疗作用，肿瘤浸润生长，更容易造成两端再次狭窄。

放射性125I粒子治疗肿瘤的机理是利用释放出的γ射线破坏肿瘤细胞的DNA双链，使细胞失去增殖能力。放射性125I粒子属于低剂量率放射源，有效作用半径为2．0 cm，它能够持续对肿瘤组织起作用，不断的杀伤肿瘤细胞，对周围正常组织无明显的损伤作用，不良反应少，理论上对人体正常组织不会产生明显影响[4－6]，125I粒子支架植入治疗中晚期食道癌具有微创、安全、患者易于接受、一次植入治疗长期持续有效等优点[7]。临床上植入粒子支架是安全的。粒子支架植入后，患者可出现胸骨后烧灼感、胸部疼痛、术后少量出血等并发症，经过对症处理均可缓解。本组20例粒子支架植入患者，均未出现食道穿孔、大出血等严重并发症。

综上所述，DSA引导下植入放射性125I粒子支架治疗中晚期食道癌安全、再狭窄率低、疗效显著、并发症少、可延长患者生存期，值得临床推广应用。