实时剪切波弹性成像对原发性干燥综合征患者腮腺病变的诊断价值

刘 芳，任卫东

（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

原发性干燥综合征 （Primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一种以口眼发干为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，其病理基础是淋巴细胞和浆细胞浸润唾液腺和泪腺等外分泌腺体，并使其功能受到损害，该病本质属于炎症性病变。目前我国以2002年的干燥综合征国际分类 （诊断）标准为pSS的主要诊断依据，其中包含6方面内容：眼部症状、口腔症状、眼部实验、唇腺组织活检、唾液腺功能检查、血清抗体检查等[1]。超声相关检查并未被列入辅助检查诊断标准中，但近年来的多项研究表明，无论是常规超声、彩色多普勒超声还是超声新技术——超声弹性成像、超声造影等在pSS的诊断中均具有一定的意义及研究价值[2－3]。本研究旨在对腮腺进行实时剪切波弹性成像 （Shear wave elastography，SWE）检查，观察pSS与非pSS患者间腮腺杨氏模量值的差异，探讨SWE成像诊断pSS患者腮腺病变的价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象

收集2016年9月—2017年9月于中国医科大学附属盛京医院风湿免疫科住院且诊断为pSS的患者35例为pSS组，均为女性，年龄31～75岁，平均（49．67±10．85）岁，病程 1 月～20 年不等。所有入组患者均符合2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准。排除标准：腮腺肿瘤、急性或慢性炎症，可能影响腮腺组织功能及硬度的头颈部放化疗史、核素治疗史等。随机选取正常体检女性35例为非pSS组，年龄28～72 岁，平均（50．40±9．92）岁，两组患者年龄差异不具有统计学意义（P＞0．05）。以上入选患者均知情同意并自愿加入本研究。

1．2 仪器与方法

使用法国Supersonic Image公司的AixPlorer剪切波弹性成像超声诊断仪，选用SL15－4线阵探头，探头频率4～15 MHz。检查时患者取仰卧位，充分暴露双侧腮腺区，先应用常规二维灰阶超声对双侧腮腺的形态、大小及内部回声进行观察，后切换至彩色多普勒模式对腮腺内部血运情况进行观察，最后再切换至SWE模式，探头不要加压，轻置于受检部位表面且使声束与皮肤表面尽量垂直，嘱被检者放松屏气，弹性取样框置于腮腺实质区域并避开腮腺内主要血管，当取样框内颜色完整充填且图像稳定超过2 s后，将直径为4 mm的Q－box置于取样框中心，测量并记录表示两侧腮腺弹性的杨氏模量值，连续测量3次取其平均值。

1．3 统计学方法

应用SPSS 17．0统计软件进行数据分析，所有计量资料采用均数±标准差（±s）表示。同组间左右两侧腮腺杨氏模量值比较采用配对样本t检验；不同组间同侧腮腺杨氏模量值比较采用独立样本t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 腮腺常规超声表现

非pSS组患者腮腺回声均表现为均匀的中等回声，其内偶尔可见单个淋巴结影像。而在pSS组中，约57%（20/35）的患者腮腺内出现不同程度的回声不均匀，表现为腺体内呈片状或带状的局限性回声减低区域（图1），多发低回声结节呈蜂窝状（图2），伴或不伴条索状高回声光带（图3）。

2．2 腮腺杨氏模量值比较

同组内左、右侧腮腺杨氏模量值差异无统计学意义（P＞0．05）（表 1）；不同组间同侧腮腺杨氏模量值差异有统计学意义（P＜0．05）（表 2）（图 4～6）。

图1 腺体形态饱满，回声不均，可见片状或带状回声减低区域。 图2 腺体大小正常，回声不均，可见多个低回声结节散在分布。 图3腺体缩小，回声不均，可见条索状强回声光带。 图4 非pSS组：腮腺大小正常，回声均匀，腮腺实质杨氏模量值约9．6 kPa。 图5 pSS组：腮腺大小正常，回声略不均匀，腮腺实质杨氏模量值约15．5kPa。 图6 pSS组：腮腺大小正常，回声明显不均匀，腮腺实质杨氏模量值约20．5kPa。Figure 1. The gland is full of morphology with uneven echoes,showing areas of fractured or banded hypoechogenic．Figure 2. The gland is in normal size with uneven echoes,multiple hypoechogenic nodules can be seen scattered．Figure 3. The gland shrink with uneven echoes,and proofing hyperechogenic is visible． Figure 4. non－pSS group:the parotid gland is in normal size with even echo,the Young’s modulus is 9．6 kPa． Figure 5. pSS group:the parotid gland is in normal size with a little uneven echo,the Young’s modulus is 15．5 kPa． Figure 6. pSS group:the parotid gland is in normal size with obviously uneven echo,the Young’s modulus is 20．5 kPa．

表1 同组内左右两侧腮腺间杨氏模量值比较（kPa）

表2 不同组间同侧腮腺间杨氏模量值比较（kPa）

3 讨论

pSS发病机制是由于自身抗原抗体反应所介导的主要针对泪腺和涎腺组织的慢性炎症，从而导致以泪腺和涎腺等外分泌腺体功能减退为特征性改变的疾病。本病多见于30～50岁女性，主要临床表现为口眼干燥，肺、肾、甲状腺等同时受累则出现疲劳、疼痛及关节炎等症状[4]。pSS发病隐匿，当口眼干燥的典型临床症状轻微且合并其他不典型的临床症状时，往往给临床确定诊断带来困难，容易被误诊或漏诊，甚至有些患者在发病6～10年后才得到确诊，从而严重影响了患者的生活质量[5]。因此，早期发现并治疗对pSS患者具有重要的意义。

目前常用于诊断pSS的辅助检查包括Schirmer试验、腮腺造影以及唇腺活检等。Schirmer试验在评价涎腺和泪腺功能方面价值较大，在pSS的诊断方面则不具有特异性。腮腺造影显示腮腺末梢导管扩张是pSS的特异性表现，是诊断pSS的一项可靠性较高的检查，但要求检查者具有较高的技术水平，而且其造影剂过敏及具有放射性等缺点限制了该项检查的应用[6]。唇腺活检显示淋巴细胞灶在pSS的诊断中特异性较高[7]，但其有创性及局部永久性感觉缺失等缺点不易被患者接受。超声作为一种具有经济、简便、无创等优点的常规检查方法，其在pSS中的应用越来越被重视，而且由于腮腺位置表浅，便于应用高频超声检查的优势则更为突出。目前国内外已有较多关于应用常规超声诊断pSS的报道[8－12]。作为一种无创的超声新技术——超声弹性成像技术，由于它可以对组织的硬度给出定性或定量的指标，因此成为国内外研究的热点之一，已有研究表明其对腮腺占位性病变及弥漫性病变均具有较高的应用价值[13－16]。

本研究中，左右两侧腮腺杨氏模量值在同组内的差异均不具有统计学意义（P＞0．05），即无论是正常人还是pSS患者，两侧腮腺组织的硬度是一致的，这与金亚等[17]研究的结果一致，且腮腺组织的硬度不受年龄、身高、体质量等影响[18]。另外，本研究发现pSS组左右两侧腮腺的杨氏模量值均高于非pSS组，且差异均有统计学意义（P＜0．05），这表明 pSS 患者的腮腺组织硬度高于非pSS患者，这是由于pSS患者腮腺腺泡上皮变性，淋巴细胞浸润导管上皮细胞导致导管扩张、腺体实质被破坏，最后腺体萎缩纤维化[19－20]，而腺体组织的硬度与间质的纤维化程度呈正相关[21]。有国外学者[22]对患慢性腮腺炎症性病变的患者进行SWE检查，发现pSS组的腮腺硬度（杨氏模量值约111 kPa）明显高于其他组（腮腺管狭窄、涎石病、慢性非特异性腮腺炎及正常组，杨氏模量值分别约为 63 kPa、82 kPa、77 kPa、24 kPa），这与本组研究所得的腮腺杨氏模量值有较大差异，但由于两组研究病例数均较少且存在人种差异，具体造成研究结果差异的原因及腮腺定量测值还有待于进一步研究。

本研究还发现，当pSS患者腮腺二维声像图改变并不明显时，其杨氏模量值已有所增高，这可能是由于此时病理改变已经发生，虽然二维声像图无明显异常，但已在腮腺组织硬度上有所体现，这与陈绍琦等[23]的研究发现一致。

本研究的局限性：由于本组pSS患者较少，未能根据病程进一步将pSS分成早期组及中晚期组，因此，无法对早期pSS患者与非pSS者的腮腺杨氏模量值进行比较分析，SWE对于早期pSS患者腮腺病变的评价是否有意义有待于进一步研究。

综上所述，SWE可以为超声评价pSS患者病变腮腺的组织硬度提供定量指标，且较其他辅助检查具有无创、无痛苦、便捷等诸多优点，可以作为一种常规检查方法应用于临床，为临床诊断pSS提供可靠的依据。