ADC及DCE-MRI对鉴别诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤与脱髓鞘假瘤的价值

陈 晨，任翠萍，赵瑞琛，程敬亮，文宝红

（郑州大学第一附属医院磁共振科，河南 郑州 450052）

原发性中枢神经系统淋巴瘤 （Primary central nervous system lymphomas，PCNSL）是一种罕见的颅内肿瘤，发病率约为1%[1]。脱髓鞘假瘤（Demyelinating pseudotumor，DPT）是一种罕见的中枢神经系统脱髓鞘病，主要病理特征是神经纤维的髓鞘破坏、脱失，并非真正意义上的肿瘤[2]，与典型的多发性硬化影像表现亦不同。PCNSL和DPT的治疗和预后差异较大，PCNSL首选化疗或放疗治疗，DPT大部分应用激素治疗，试验性的激素治疗有效不能作为DPT的主要诊断依据，因为其对PCNSL周围轻中度水肿也有抑制作用，从而造成假象，延误诊断。另外，两者位置均位于白质深部，均可结节状强化，有时不易鉴别，但对两种肿瘤进行鉴别非常必要。本文回顾性分析本院经手术病理证实的35例PCNSL及11例DPT患者的MRI资料，通过分析其表观扩散系数（Apparent diffusion coefficient，ADC）、时间－信号强度曲线（Time signal－intensity curves，TIC）类型、峰值（SImax）、达峰时间（Tmax）和最大对比增强率（Maximum contrast enhancement ratio，MCER）， 比较两种肿瘤的差异，旨在探讨ADC及动态增强（Dynamic contrast－enhanced，DCE）MRI对两者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2012年1月—2017年12月在本院就诊、接受MR检查并经手术病理证实的35例PCNSL（图 1）及 11例 DPT（图 2）患者的资料，病程 4 d～1年不等，均为单发，年龄20～76岁，中位年龄分别为47、53 岁。

1．2 MR 检查

采用Siemens Skyra 3．0T MR扫描仪和标准头颅线圈。患者均接受常规MRI及增强扫描。MRI平扫 参 数 ：T1WI：TR/TE 220 ms/2．5 ms，T2WI：TR/TE 6 000 ms/125 ms，FOV 240 mm×240 mm， 矩阵256×256，层厚/层间距 5mm/1mm。DWI扫描（SS－SE－EPI）序列，b=0、1 000 s/mm2，TR/TE 3 900 ms/89 ms。 DCEMRI扫描，注射对比剂 Gd－DTPA，剂量 0．1 mmol/kg，TR/TE 175 ms/2．6 ms，注射对比剂之前平扫 1 次，注药后行无间断重复扫描6个时相，每次持续时间约为20 s。

1．3 图像分析

①采用Siemens Syngo后处理工作站处理DWI数据。结合轴位增强和T2WI图像确定ADC图病变范围，手工放置感兴趣区（ROI），直径定为 20～50 mm2，避开肿瘤囊变坏死、钙化、出血区、流空信号区及病变边缘，于b=1 000 s/mm2下测量3次后取平均ADC值。以上均由2名主治以上职称的影像诊断医师在不知病理的情况下分别完成，单位为mm2/s。②应用Mean－Curve软件处理DCE－MRI数据，病变非均匀强化时选择早期强化部分作为ROI，获得TIC，分为3型：Ⅰ型为早期迅速上升，达峰值后降低；Ⅱ型迅速上升至平台期或缓慢上升；Ⅲ型为持续上升型。 测量 SImax、Tmax、MCER，SImax 为信号强度峰值，Tmax为峰值信号强度出现时间，MCER=（SImax－SI0）×100%/SI0（SImax 为信号强度峰值，SI0为未增强信号强度）。

图1 女，48岁，淋巴瘤。图1a：横断面T2FLAIR示左额叶类圆形等信号影；图1b：ADC图示肿块呈混杂稍高信号，ADC值为0．984×10－3mm2/s；图 1c：增强示肿块明显强化，内部有坏死；图1d：TIC类型为Ⅲ型，SImax=345、Tmax=362 s、MCER=94．4%。 图 2 男，48岁，脱髓鞘假瘤。图2a：横断面T2FLAIR示左顶叶及右颞叶类圆形混杂信号；图2b：ADC图示肿块呈高信号，ADC值为1．451×10－3mm2/s；图2c：增强示肿块环形强化，未封口；图 2d：TIC 类型为Ⅲ型，SImax=509、Tmax=86 s、MCER=22．9%。Figure 1. A 48 years old female with primary central nervous system lymphoma proved by pathological examination．Figure 1a:The lesion showed the quasi－circular isointensity in left frontal lobe on T2FLAIR;Figure 1b:The lesion showed a mixed signal on ADC,the ADC value was 0．984×10－3mm2/s;Figure 1c:On contrast enhanced－T1WI,the tumor showed obviously enhancement,and there was made up of necrosis inside．Figure 1d:TIC type Ⅲ,SImax=345,Tmax=362 s,MCER=94．4%． Figure 2.A 48 years old male with demyelinating pseudotumor proved by pathological examination．Figure 2a:The lesion showed the quasi－circular mixed signal in left parietal lobe and right temporal lobe on T2FLAIR;Figure 2b:The lesion showed a high signal on ADC,the ADC value was 1．451×10－3mm2/s;Figure 2c:On contrast enhanced－T1WI,the tumor showed ring－enhancement,unsealed．Figure 2d:TIC type Ⅲ,SImax=509,Tmax=86 s,MCER=22．9%．

1．4 统计学分析

采用SPSS 17．0统计软件对年龄、性别、ADC、SImax、Tmax、MCER值进行分析。定量资料采用两独立样本t检验 （满足正态检验和方差齐性检验）、校正t检验（只满足正态分布，不满足方差齐性）、秩和检验（不满足正态分布）与卡方检验（定性资料）进行分析；以P＜0．05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线确定肿瘤ADC和DCE－MRI诊断阈值，计算曲线下面积、灵敏度与特异度。

2 结果

2．1 PCNSL与DPT年龄及ADC值比较及诊断效能

年龄样本所属总体无统计学意义（P=0．207）（表1），尚不能认为PCNSL发病年龄大于DPT；PCNSL与DPT的ADC值比较有统计学意义（P=0．000），认为 PCNSL 的 ADC 值（（0．75±0．22）×10－3mm2/s）小于DPT 的 ADC 值（（1．25±0．05）×10－3mm2/s）。 绘制 ROC曲线后，ROC 曲线下面积（AUC）为 0．961±0．028（P=0．000）（图 3），当 ADC 阈值为 0．915×10－3mm2/s时，约登指数最大，诊断灵敏度为90．90%，特异度为88．60%（表 2）。

表 1 PCNSL 与 DPT 年龄、ADC、SImax、Tmax、MCER（±s）、P 值

表 1 PCNSL 与 DPT 年龄、ADC、SImax、Tmax、MCER（±s）、P 值

PCNSL DPT P年龄 53．86±2．33 47．73±4．23 0．207 ADC（10－3mm2/s） 0．75±0．22 1．25±0．05 0．000 SImax 930．80±60．90 619．97±102．88 0．051 Tmax（s） 119．56±7．91 105．00±6．28 0．528 MCER（%） 115．74±7．71 32．57±3．81 0．000

表2 PCNSL与DPT阈值时AUC、灵敏度、特异度

2．2 PCNSL与DPT DCE－MRI结果比较及诊断效能

PCNSL 3例Ⅰ型、10例Ⅱ型、22例Ⅲ型，DPTⅠ型2例、2例Ⅱ型、7例Ⅲ型。PCNSL与DPT的Tmax、SImax 比较无统计学意义（P=0．528、0．051），尚不能认为Tmax、SImax对鉴别两者有帮助；MCER比较有统计学意义（P=0．000），认为 PCNSL 的 MCER（（115．74±7．71）%） 大于 DPT 的 MCER （（32．57±3．81）%）。 绘制 ROC 曲线后，AUC 为 0．990±0．012（P=0．000）（图 4），当 MCER 阈值为 53．35%时，约登指数最大，诊断灵敏度为94．30%，特异度为100%（表 2）。

图3 ADC诊断PCNSL与DPT的ROC曲线。Figure 3.The ROC curve of PCNSL and DPT was diagnosed by ADC．

图4 MCER诊断PCNSL与DPT的ROC曲线。Figure 4.The ROC curve of PCNSL and DPT was diagnosed by MCER．

2．3 PCNSL与 DPT性别比较

PCNSL患者中，男12例，女23例；DPT患者中，男5例，女6例。因样本量大于40，计算值有一个小于 5，用校正卡方检验，P=0．756，差异无统计学意义，尚不能认为PCNSL与DPT患者发病性别有差异。

3 讨论

3．1 PCNSL与DPT的CT及常规MRI特征

PCNSL的MRI表现为信号均匀的团块状肿块，T2WI呈稍高信号，周围可见片状水肿，增强扫描呈明显强化，可有脐凹症、握拳症，囊变、坏死、出血和钙化少[3]。当部分PCNSL发生坏死囊变时，信号混杂，增强呈不均匀强化，容易与DPT混淆。DPT以中年女性居多[2]，CT示等低密度，MRI上T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界不清，周围水肿不明显，肿块体积与占位效应不成比例[4]，CT、MRI典型的增强表现为“开环征”，环形强化的缺口多位于病灶内侧缘或侧脑室旁，环形强化的机制可能为病变中央小血管微血栓形成坏死囊变，而周边区域不断的炎性活动、髓鞘脱失、血脑屏障的破坏，表现为周边强化[5]。本组11例中DPT有9例表现为特征性开环状强化，2例呈结节样强化。

3.2 ADC鉴别诊断PCNSL与DPT的价值

Wen等[6]报道PCNSL rADCmin小于DPT。较DPT而言，PCNSL的肿瘤细胞较密集、高核浆比例，有丝分裂增加，核仁明显，核糖体及蛋白质含量丰富，同时胞内有大量的网状纤维分布，使细胞内水分子黏滞度增加，细胞外间隙变小，扩散比DPT更受限，反应了淋巴瘤的富细胞性和侵袭性。DPT的早期变化：由于炎症细胞因子的释放导致线粒体功能障碍反应，引起细胞毒性水肿，DWI呈高信号或中心低外周环形高信号[7]，ADC值降低，慢性转归或经激素治疗后DWI呈略高或低信号[8-9]，ADC值增加，反映此时DPT细胞密度较大，炎性细胞核浆比例较肿瘤异型细胞低，扩散受限程度较PCNSL小。因此，区分DPT急性期及慢性期，再进行与PCNSL的ADC值比较，更有价值。本组11例中8例表现为DWI弥散轻度受限或边缘受限（慢性期），3例处于急性期；有6例DPT的ADC值小于PCNSL的ADC值，另5例DPT的ADC值大于PCNSL的ADC值。

3.3 DCE-MRI鉴别诊断PCNSL与DPT的价值

DCE-MRI可连续扫描记录不同时间点的信号强度。动态增强早期，对比剂主要存在于血管内，信号强度主要与肿瘤的血管生成度相关，PCNSL血管壁被肿瘤细胞浸润，血脑屏障有较大的破坏，导致毛细血管内皮形成，血管腔和基底膜之间甚至没有内皮[10]，病灶血管内的对比剂剂量多，信号变化率大，峰值出现所需的时间少，在TIC曲线中表现为曲线陡，而DPT血管的基底膜不受内皮细胞增生的影响，多表现为环形、斑片状或垂直于侧脑室的线状强化。MCER值代表了病变的最大强化速率，主要由组织血供及灌注决定，PCNSL的MCER大于DPT的MCER。

ADC值和MCER测量的是肿瘤的两种不同的属性，ADC值反映的是肿瘤的细胞性，而MCER则反映肿瘤的毛细血管通透性，以ADC值为界值鉴别PCNSL与DPT的AUC小于以MCER为界值的AUC，提示MCER对于鉴别PCNSL与DPT较ADC值更具价值。

3.4 本研究的局限性

DPT发病率较低，本研究的样本量尚显不足，样本的选择偏倚可能影响结果。另外，只研究了PCNSL与DPT，未比较其他类型如高级别胶质瘤，也未用MRS进行比较分析。

总之，ADC及 DCE-MRI在 PCNSL与 DPT的诊断与鉴别诊断中具有极重要的价值，结合MRI平扫可提高诊断的准确性，从而有助于诊断和制定治疗方案。