医院病历档案管理浅议

文/阮晓源

病历档案根据载体形式可以分为纸质病历档案和电子病历档案。纸质病历档案的保管主体不是医院而是患者，患者对病历档案的不重视极易导致病历档案丢失的情况出现，再难找回当时的就诊记录和患病情况说明。与纸质病历最大的不同之处在于电子病历的建立和读取、存储都离不开计算机，一旦计算机及其系统瘫痪或者设备损坏便难以读取

医院档案种类繁多，除了常见的文书档案外，还有人事档案、会计档案、设备档案、基建档案、科研档案、病历档案。其中，病历档案基本被认为是医院最重要的一种档案资源。病历档案简称病案，又称病历，是医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的原始记录，是临床进行科学诊断治疗的重要参考材料。病历档案对于患者来说是重要的个人信息，对于医院来说更是重要的工作参考资料。

一、病历档案的分类

病历档案根据载体形式可以分为纸质病历档案和电子病历档案。纸质病历由主治医生手写患者就诊情况，包括病患者症状、诊疗结果、开出药剂情况等，就诊完毕后由患者持有，下次就诊由患者带上病历，即使不是同一医院的医生就诊，也即可查看就诊记录，方便医生了解其病史。纸质病历档案的保管主体不是医院而是患者，患者对病历档案的不重视极易导致病历档案丢失的情况出现，再难找回当时的就诊记录和患病情况说明。

电子病历同纸质病历一样也是由主治医生填写患者就诊情况，但是与纸质病历最大的不同之处在于电子病历的建立和读取、存储都离不开计算机，一旦计算机及其系统瘫痪或者设备损坏便难以读取。电子病历档案的保管主体是医院，但实际上是医生个人为主。医生通过账号和密码登录医院的电子病历管理系统，在系统中填写患者信息和急诊记录，一般来说医生才有权限获取患者的就诊记录，所以说电子病历档案是由医生保管，不易丢失，为其诊断病症时可以看到就诊记录，方便了解病史。患者使用医院就诊卡，就诊卡与电子病历系统相连，通过读取就诊卡可以在计算机上读取就诊记录，患者不再持有纸质病历档案，也意味着患者在不同的医院就诊时医生可以查看非本院的就诊记录。

二、病历档案的重要作用

对于患者和医院，病历档案都是重要的信息资源。但是目前患者对于病历档案的意识还比较淡薄，而作为诊治患者的医院却不能忽视其重要作用。

（一）病历档案是诊治过程重要的参考信息，增加诊治的正确率。病历档案应当是如实地记载着患者患病情况的媒介，对于难以一时摸清情况的患者，医生通过查看病历中的病史记录，看患者新的病况是否与旧疾有关联，从而采取下一步措施以便能够对症下药，增加及时、准确诊断和治愈的概率。

（二）病历档案是解决医患纠纷的重要依据，增强医院自我保护机制。随着社会的发展，病历档案广泛地应用于医疗纠纷事故鉴定等方面。病历档案是医疗事故纠纷的法定证据，可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性材料，有助于医疗纠纷的裁决。当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病历档案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病历档案记载的内容，因此病历档案作为医疗纠纷鉴定的重要参考，往往发挥着其他材料所无法起到的作用。保管好病历档案能确保别有用心之人歪曲事实的时候能够保护医院的正当利益。

（三）病历档案是医院进行医疗研究的重要资料，帮助提高医疗水平。医生们通过运用所学的医学知识救死扶伤，并能够通过救死扶伤这个过程进一步提高医学认识，在实践中不断攻克医学难题。而救死扶伤这个过程由病历真实地记录下来，在日后的研究中关键信息能够提取出来作为研究的重要的第一手资料，在其中发现、总结规律，推动医疗研究的进步从而提高整体医疗水平。

三、病历档案管理存在的问题

不管是纸质病历档案还是电子病历在管理上都存在问题，需要我们正视和重视。

（一）缺乏对纸质病历档案的收集和管理。在未建立电子病历的医院依然只采用纸质病历，由患者自行保管其病历，则会产生纸质病历保管不善而丢失的问题。没有纸质病历，也未建立电子病历，就没能将重要的患者和病历信息保存下来用于日后的会诊和研究。在已建立电子病历的医院，可能也会提供纸质病历本给患者，但是一般不会再保存患者的纸质病历，医院主要以电子存档为主，缺乏对纸质病历档案的收集和管理，一旦赖以存储的设备损毁，没有进行数据备份的情况下信息必将容易丢失。

（二）电子病历档案的安全问题不容忽视。电子病历依赖于计算机而产生和存储，其安全问题如信息泄露、信息失真等问题必须实时监控，做到及时发现及时解决及时止损。信息泄密与电子病历的数据化、网络化管理相关。导致病历外泄通常是两方面途径：一是在医师离岗之后，未及时对其使用权进行收回；二是网络黑客以非法手段入侵终端，或者医师离开电脑时，未及时关闭或者退出系统等。信息失真简单来说是指电子病历的记录被修改过，已不是初次保存的记录。信息失真主要是来自人为的有意或无意的修改，同一个病人的信息可能被不同的医生修改后再保存，或者出现录入对象错误导致张冠李戴等问题。

（三）病历档案管理的分工问题。针对纸质病历档案而言，不同的医院有不同的档案管理模式，根据不同的管理模式而有不同的病历档案管理主体责任者，以由各科室自行保管或者是医院档案室集中保管两种为主。由于看诊过程使用的是电子病历，保管纸质病历多是保存备查之用，由各科室自行保管纸质病历档案利于本科室查阅、参考，但是不利于其他有需要的科室借阅参考。一般而言，出于信息安全考虑，电子病历会设置查看权限，多位医生都给予就诊的情况下，谁是这份电子病历的主要管理者？谁有权限查看患者病历？

四、解决病历档案管理存在问题的建议

（一）实行病历档案双套制管理。在已经通过计算机和系统建立、存储和读取电子病历的医院，应该实行病历档案的双套制管理模式，除了将每一次修改的电子病历保存完整之外，还应将每次修改、保存过的电子病历打印出来并由修改过的医生签字形成完整的与电子病历内容一致的纸质版病历并存档。病历档案双套制管理不仅能够解决缺乏纸质病历的问题，还能在一定程度上解决电子病历信息失真的问题。由于要求接诊医生每修改和保存一次患者的电子病历就要打印一次并存档，所以如果出现电子病历档案与纸质病历档案不一致的情况就能够根据纸质病历档案还原真实诊疗情况。

（二）营造相对安全的网络环境。对于信息泄密的问题，如果信息系统接入互联网则需要利用专门的技术做好抵御黑客入侵的保护屏障，如虚拟专用网（VPN）技术、入侵检测技术等。另一做法则是将运行电子病历的信息系统与互联网隔离开来，转化为内部网络专用且做严格的区分使用。对于信息失真问题，可以采用电子签名技术、指纹识别技术等方法提高数据的安全性。

（三）医生和档案室档案人员作为管理的共同责任主体。病历档案管理得好与坏取决于责任者的意识，即重视程度如何。在病历档案双套制管理模式下，笔者认为电子病历主要由医生填写，但是数据维护等应交由专业的技术人员负责，档案人员协助医生和专业技术人员管理数据的建立、存储和读取。而与电子病历一致的纸质档案则交由医院档案室集中统一管理，有需要时由档案室调卷提供使用。将医生和档案工作人员作为共同的责任主体，进行相应的考核，能够很大程度上提升双方对病历档案的重视程度。

（四）制度的制定须先行。“没有规矩不成方圆。”不管是双套制保管，还是涉及保障数据安全的措施，又或者是职责的划分，都必须要形成相对应的制度，明文规定下来才能有信服力和执行力，同时也意味着领导层的重视，便能够带动执行层的重视从而提高意识提升工作水平。医院需要根据实际情况制定各项相关制度确保工作的顺利开展。

医院的病历档案是医院珍贵的资源，对于医院来说是一笔财富，不管是领导层还是档案工作者都应该要抓住契机展示病历档案的价值和作用，提升医务工作者的档案意识，改进病历档案管理中的问题，使医院档案工作稳、快、好发展。