小剂量舒芬太尼在经皮椎间孔镜髓核摘除术中的应用

王迎虎

(天津医科大学总医院滨海医院，天津 300480)

随着现代医学技术的发展，微创外科技术已经是衡量一个医院外科水平的重要指标，微创外科的发展对麻醉技术提出了新的挑战。而微创椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy， PTELD)就是其中的一种，是在局麻下、X光等影像指导下准确穿刺、可视下对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术，此技术要求患者术中清醒，能及时将手术过程中身体出现的异常反射告知手术医师。以往术中常需要给予一些非甾类镇痛药以缓减患者术中的疼痛，但非甾类镇痛药毕竟镇痛效果有限，有时剧烈的疼痛严重影响手术医师的操作及患者的安全。本院2014年始尝试术前静滴小剂量的舒芬太尼取得了一定的临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2014—2018年单节段腰椎间盘突出症患者60例，随机分为对照组和观察组各30例，其中对照组男性19例，女性11例；年龄38～62岁，平均(45±12)岁；突出节段为腰4-5节的16例，腰5-骶1节的14例；突出型16例，脱出型9例，游离型5例。观察组男性21例，女性9例；年龄34～58岁，平均(43±13)岁；突出节段为腰4-5节的18例，腰5-骶1节的12例；突出型17例，脱出型9例，游离型4例。所有患者均符合行微创椎间孔镜下髓核摘除术的适应症；术前均禁食4 h、禁饮2 h；术前均签署手术及麻醉知情同意书；所有手术均由同一医师操作完成。对照组和观察组患者年龄、性别、病变类型及位置无统计学差异(P>0.05)，符合完全随机设计的统计学比较。

1.2麻醉方法 两组患者入室后均开放静脉通路，常规血压、血氧饱和度、心电图监护，对照组患者于入室后经小壶静脉滴注氟比洛芬酯100 mg，观察组患者于入室后经小壶静脉滴注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg。两组患者均于给药后观察5～10 min，无呼吸抑制及嗜睡，嘱患者俯卧位，开始准备手术。术中手术医师对穿刺点、皮下筋膜层、上下关节突关节用0.5%的利多卡因逐层进行充分的浸润麻醉。

1.3观察指标及疗效评定

1.3.1VAS评分(visual analogue scale，VAS) 统计术者用骨转扩孔时患者的VAS评分，视觉模拟评分法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 表示无痛，10代表难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。

1.3.2患者满意度 患者术中VAS评分≤3，无嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐为满意，否则为不满意。

1.3.3手术医师满意度 患者术中与手术医师配合良好，无剧烈的、影响手术操作的身体活动为满意，否则为不满意。

1.3.4观察指标 术中患者嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的例数。

的形式表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者术中VAS评分、患者满意度、医师满意度均优于对照组患者(P<0.05)，而两组患者不良反应发生率无统计学(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者观察指标统计表

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病， 其发病率为1%～5%[1]， 其发病原因主要有外伤、退变先天性畸形、遗传及发育异常等学说[2]。

椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是当前脊柱外科微创领域的研究热点，具有切口极小、出血极少、损伤极轻、恢复快等优点[3]。此手术全程要求患者处于清醒状态，能及时将手术过程中身体出现的异常反射告知手术医师，以免穿刺过程中出现副损伤。建立工作通道的过程疼痛剧烈，局部麻醉难以满足镇痛要求，以往术中常给予一些非甾类镇痛药以缓减患者术中的疼痛，但非甾类镇痛药毕竟镇痛效果有限，有时剧烈的疼痛严重影响手术医师的操作及患者的安全。

舒芬太尼是高选择性μ1受体激动剂，其与阿片受体的亲和力是芬太尼的 12～27倍，临床研究发现，舒芬太尼镇痛效果是吗啡的1 000倍，芬太尼的5～10倍，舒芬太尼不仅镇痛作用强，且毒性低，安全范围广，比较阿片类的治疗指数(LD50/ED50)证实，哌替啶为4～7，吗啡为70～90， 芬太尼为270～400， 而舒芬太尼为25 000[4，5]。Conti 等[6]的研究显示，静脉推注0.2～0.3 μg/kg 舒芬太尼可使患者达到清醒状态下的镇静水平(Ramsay评分2～3 级) 同时通过测定基础状态与使用舒芬太尼10、30、60和120 min及24 h 后的气体交换、血液动力学变量、呼吸频率、潮气量、呼吸模式和吸气时的气道阻力等指标，得出结论:舒芬太尼并不引起显著的对呼吸动力、分钟通气量、呼吸频率和呼吸模式的影响。

本观察根据患者的全身情况于入室后经小壶静滴舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg[7]，给药后观察5～10 min，无呼吸抑制及嗜睡，嘱患者俯卧位，开始手术。术中观察发现，用骨转扩孔时对照组VAS评分为(5.1±1.8)分，而观察组为(2.8±1.2)分，两组差异有统计学意义(P<0.05)；并且术中对照组患者满意度及医师满意度分别为7例和8例，而观察组分别为22例和26例；两组比较，观察组均要优于对照组(P<0.05)；观察组给药后发生了1例呼吸抑制和1例恶心不良反应，均给予对症处理后继续手术；而对照组无恶心、呕吐、呼吸抑制及过度镇静等不良反应发生，两组比较不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。

舒芬太尼是高选择性的μ1受体激动剂，镇痛作用强，安全范围大，呼吸抑制和过度镇静的发生率较其他阿片受体激动剂弱，小剂量舒芬太尼用于微创经皮椎间孔镜下髓核摘除术，不仅镇痛效果满意，而且患者满意度及医师满意度均有很好的提升，安全有效，未见严重不良反应发生。