医院门诊片剂分剂量使用情况调查

陈江飞，徐 涛，徐 萍

（浙江省宁波市第一医院，浙江 宁波 315010）

片剂是医院所有的口服药中使用品种最多、最常用的剂型，在临床治疗上占有极其重要的地位。通常情况下，片剂药品说明书中一般推荐了成年人的常规剂量，而患者不同病情的治疗需要和个体差异存在，市场上供应的规格不能完全满足临床需求，因此片剂分剂量对于弥补市场的不足发挥了积极作用。片剂分剂量虽有优势，但隐患也必须重视，因为提供剂量准确的药品是保证患者用药安全、有效的前提，不合理甚至不适宜分割的片剂予以分剂量使用必将影响临床结果，尤其对于治疗窗窄的药物如地高辛、苯巴比妥、华法林钠等[1－2]，若剂量不足则无法起到治疗作用，而剂量过大则可能产生毒副反应。本研究中调查了门诊患者片剂分剂量的现状和存在问题，为进一步促进临床安全、有效用药提供参考。

1 资料与方法

调取2017年1月至6月我院所有门诊患者开具片剂（包括素片、糖衣片、薄膜衣片、分散片、肠溶片、控缓释片等）分剂量的处方，逐一归类统计片剂分剂量的处方数、具体品种、药理分类、分剂量情况（1／2片、1／3片、1／4片等）相关明细，进行统计和分析。

2 结果

2017年1月至6月门诊西药电子处方共626455张，含片剂分剂量医嘱的处方23 432张（占比3.74%），处方中分剂量片剂的品种数分布包括1种21 777张（92.94%），2 种 1 581 张（6.75%），3 种 72 张（0.31% ），4种和5种各1张。门诊西药处方中片剂分剂量医嘱共25 164条，根据片剂药理作用分类见图1，其中按医嘱数排名前20位的品种见表1。片剂分剂量1／8片、1／5片、1／4片、1／3片、1／2片等医嘱数分布情况见表2。

3 讨论

门诊患者用药中多达1／4的片剂属于分剂量使用[3]，在已有的国内文献报道中未查询到相关数据，该比例远高于我院片剂分剂量处方3.74%的调查数据，可认为这可能与医疗机构性质、临床专科构成、患者类型及药品配备结构等多方面因素有关。在含片剂分剂量的门诊处方中（1张处方最多有5种药品），其中1种、2种药片分剂量处方分别占92.94%和6.75%，而更多品种分剂量的处方占比极低，多品种的分剂量对患者的用药依从性会带来较大影响。

图1 2017年1月至6月门诊西药处方中不同药理作用片剂分剂量的医嘱数分布情况

表1 2017年1月至6月门诊西药处方中医嘱数排名前20位片剂分剂量品种统计结果（n＝25 164）

表2 2017年1月至6月门诊西药处方中片剂分剂量的医嘱数统计结果（n＝25 164）

在我院门诊所有分剂量药片中，使用频率最高的是心血管系统药物，包括降血压药、抗心力衰竭和心律失常药、抗凝药、调血脂药等，这些药物属于慢性疾病用药，绝大多数患者需要长期甚至终生用药，而个体差异、适应证、用药周期等因素影响着初始剂量、目标剂量和维持剂量的个性化选择，因此占据了分剂量品种的绝对地位。排在第2位的是中枢神经系统用药，主要为抗抑郁、镇静催眠、抗震颤麻痹和抗癫痫药物，这些药物的临床使用往往从低剂量开始，直至达到治疗效果的维持剂量，在此过程中不可避免地需要分剂量用药。排名第3位的是内分泌和代谢系统用药，主要为左甲状腺素钠和降糖药。目前，国内尚未有关于门诊片剂分剂量情况的数据调查报道，但根据我院门诊的现有数据分析，具体分剂量品种分布情况与朱琰等[4]报道住院药房片剂分劈情况基本一致。

根据医嘱数排名前5位的片剂分剂量品种，分别是美托洛尔缓释片、左甲状腺素钠片、比索洛尔片、甲巯咪唑片和地高辛片，均为心血管系统和甲状腺疾病治疗用药，这些药物在临床使用时存在高低剂量的个体差异极大，且多需要根据耐受性和疗效不断调整给药剂量的共性特征。如β－受体阻滞剂美托洛尔缓释片（47.5 mg）的剂量范围从1／4片至最大4片、比索洛尔片（5 mg）从1／8片至最大2片，在治疗稳定性心力衰竭时需要从低剂量开始，逐渐增加剂量直至维持治疗，在此期间应严密监测生命体征（如血压、心率）、传导阻滞等情况。甲巯咪唑片（10 mg）用于甲状腺功能亢进治疗，初期剂量每天20～40 mg，分1次或2次服用，若在治疗后的第2～6周病情得到改善，医师可按照需要逐步调整剂量，之后 1～2年内的服药剂量为每日2.5～10 mg。因此，为满足这些药物的临床使用需求，片剂分剂量成为解决问题的必然途径。

在本研究调查中，片剂分剂量比例包括1／8，1／5，1 ／4，1 ／2，2 ／3，3 ／4 片等多种情形，其中 1 ／2 片占比最高（86.64% ），1 ／4 片、3 ／4 片分别占 7.11% 和 2.53% ，表明我院门诊分剂量绝大多数为二等分或四等分，小于1／4分剂量的情况不多。一般来说，随着片剂分剂量次数增多而损耗加大，导致片重和药物含量的变异增大。刘元江等[5]对基层高血压NAH治疗方案片剂分剂量评价发现，硝苯地平、阿替洛尔、氢氯噻嗪和卡托普利4种片剂四等分或八等分时均不符合《欧洲药典》准确性标准，而Helmy等[6]研究16种门诊常用药物，即使对半分劈仍分别有16.2%的片重和15.0%的药物含量不符合《美国药典》要求。因此，正如美国药学会认为，片剂分劈使用是一种不好的实践，临床对于片剂分剂量应当谨慎，尤其尽量避免1／4片以下的分剂量。影响片剂分剂量准确性的因素还包括片剂形状、大小、硬度、是否存在刻痕线及刻痕线深度等[6]，早在2004年美国药学会发布了《片剂分剂量指南》[7]，欧美多国药典建立了相应的质量评价标准，但在我国无论从新药研发到临床实践几乎全部空白。在儿科用药中，1／10片甚至1／20片的医嘱还屡见不鲜，这种情况下做到准确分剂量几无可能，因此临床用药存在极大安全隐患，这些问题考验着制药工业的智慧，同时也呼吁亟须建立片剂分剂量评价标准，提升临床用药的安全性和有效性。

根据调取的门诊处方片剂分剂量医嘱，也发现了一些问题医嘱：1）医师电脑开方时错误，包括输入错误、错误处方拷贝、剂量计算错误等现象；2）医师不熟悉特殊人群用药剂量，如10 mg氯雷他定片药品说明书中明确规定“2～12岁儿童的用法用量，体质量30 kg以上，1日1次，1次 1片；体质量 30 kg及以下，1日 1次，1次1／2片”。但在本调查数据中，有随意开具0.3片、0.4片、0.8片等医嘱情况；3）医师不熟悉药品品规，如我院分别有儿童用4 mg及成人用10 mg孟鲁司特钠片，但医师开具处方时选择10 mg规格并给予0.4片医嘱；4）部分缓控释片不宜分剂量，由于制剂工艺、释药原理不同决定其是否可分，如非洛地平缓释片（商品名波依定）、坦洛新缓释片（商品名积大本特）不能掰开使用，但医师不了解而开具分剂量医嘱；5）其他问题，如医师根据国际标准化比值（INR）调整华法林钠的用药剂量，在确定了周剂量后除以7开具处方，导致用药医嘱有0.88，1.02，1.1，1.3，1.33，1.36 片等不同情况，对药房的用药交待和患者操作带来较大困扰。因此，针对上述存在的问题希望通过信息化手段，进一步加强医师开方时对于药品选择、剂量规范的提醒或控制，减少不合理甚至错误分剂量医嘱。

片剂分剂量是临床用药的一种客观现象，但必须正视其所存在的弊端，关注如何准确、规范、合理地分剂量是一项保证患者安全、有效用药的重要课题。希望尽快建立片剂分剂量质量评价标准，根据临床用药特性、特殊人群的用药特性开发更多易于分剂量的剂型，加强分剂量用药的信息化管控，从而促进片剂分剂量的合理使用。