大理州县乡村三级医疗机构基本药物使用情况调查

杨晓莉 ，姚宏春 ，李 阳 ，刘全义 ，巫秀美 ，潘 敏

（1.大理大学药学与化学学院，云南 大理 671000； 2.云南省大理白族自治州食品药品监督管理局，云南 大理671000； 3.大理大学附属医院，云南 大理 671000）

基本药物是指能满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能公平获得的药品，具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格低廉、使用方便等特点[1]。基本药物制度的实施旨在解决人民群众“看病难、看病贵”问题，最终达到提高人民健康生活水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城乡居民的基本卫生保障、促进人人享有基本医疗卫生服务的总体目标[2]。2011年4月起，大理州全面推行基本药物制度，实行“零差率”销售，同时要求乡村级医疗机构基本药物配备、使用比例达100%，州、县（市）级医疗机构使用基本药物比例分别不低于20%和35%，其他医疗机构基本药物比例不低于10%[3]。本调查中针对大理州基本药物使用情况和基本药物政策落实情况展开，并结合当地的区域和经济条件分析基本药物政策落实中存在的问题[4－5]，以期为基本药物在边疆少数民族地区的普及提供参考。

1 资料与方法

以2012年版基本药物目录及2012年版增补目录为依据，对大理白族自治州2013年至2015年4个县28家（其中4个县级、8个乡镇级、16个村级）医疗机构基本药物使用品种、金额及相关信息进行跟踪调查，分析2013年至2015年基本药物在基层医疗机构的使用情况及存在的问题。通过与卫生行政主管部门进行调查、访谈，赴调查基层医疗机构开展现场调查等方式，收集基本药物使用量、销售金额等信息，采用Excel 2003和SPSS 22.0软件进行数据处理与统计分析。

2 结果与分析

2.1 基本药物使用情况

县级医疗机构：县级医疗机构的药品配备品规均超过450个，基本药物的配备比例均超过35%，基本药物销售金额波动较大（2015年其占比均超过35%）。其中，A县2015年较2014年药品品规总量减少230种，基本药物品规减少7种，基本药物销售比例呈平稳上升趋势；B县基本药物品规及销售金额比例变化不大，2013年和2015年的基本药物销售比例较其他各县高；C县基本药物品规占比较其他各县高，连续3年在62%以上，销售金额有波动；D县基本药物配备比例及销售金额均呈大幅度增长。详见表1。

表1 县级医疗机构基本药物使用情况

乡镇医疗机构：2013年至2015年，A县、B县、C县、D县均选择2家乡镇医疗机构，乡镇医疗机构基本药物配备数量呈现波动变化，A县、D县基本药物配备比例较高，为95% ～100%，经区组设计的方差分析检验，B县、C县配备比例较D县偏低（P值分别为0.13和0.49）；基本药物销售金额及占比呈现整体上升趋势，2015年A县、B县、D县基本药物销售比例超过95%，C县接近90%，其中D县连续3年基本药物配备达100%，销售金额占比最高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

村卫生室：2013年至2015年，A县、B县、C县、D县均选择4家村卫生室，村卫生室2013年至2015年均按相关规定配备和使用基本药物，配备及销售金额比例达100%；但基本药物配备品种占基药目录总数比例较低，最低为26.80%，最高达42.93%。详见表3。

2.2 分析

2.2.1 各县均符合政策规定，但执行效果有差异

县乡村三级医疗机构基本药物的配备及使用基本能达到政策刚性要求，但落实效果受当地的经济状况、人口密度、交通情况等综合因素的影响，存在一定差异。

表2 乡镇医疗机构基本药物使用状况

表3 村卫生室基本药物使用状况

A县人口密度大、交通便利、经济基础好，基本药物政策执行力强。县级医疗机构药品收入总量大，基本药物的销售总量也大，但占比不高；乡镇医疗机构的药品收入总量、基本药物的销售总量均大，且占比较高；村级医疗机构的药品收入总量相对较少，但呈增长趋势。

B县相较其余3县经济、交通相对落后，落实基本药物政策时间靠后。县级医疗机构药品销售总量偏高，基本药物配备品规较少，但销售比例偏高；乡镇医疗机构药品销售总量较低，经调整，2015年基本药物销售占比达98.90%；村级医疗机构连续3年基本药物配备品规统一，药品销售金额呈现波动上扬。

C县经济基础、区域交通、人口密度等条件居中。县级医疗机构基本药物配备品规较多，占比也较高，但逐年呈下降趋势；且县级医疗机构药品销售总量较低，基本药物销售金额波动较大。乡镇医疗机构基本药物配备品规较多，药品销售总额及基本药物销售金额波动较大，2015年显著增加。乡村医疗机构2014年药品销售额急剧下降，2015年恢复较快增长；村级医疗机构基本药物配备数量少，药品销售量下降显著。

D县人口基数较大，交通便利，经济基础好，积极响应国家基本药物政策。县级医疗机构基本药物配备品规及销售金额呈逐年上升趋势，2015年配备品规达到402种；乡镇医疗机构最先实现100%配备和使用基本药物；村级医疗机构基本药物的配备和销售较其他县高，但2015年基本药物的配备品规减少为108种，基本药物销售金额较2014年有少量回升。

2.2.2 村级医疗机构基本药物配备品规偏低

村级医疗机构根据服务地区人口密度、诊疗能力在基本药物目录内选择药品，调查结果显示，基本药物配备品种较少，占基本药物目录的30%左右。调查过程中，村级医疗机构普遍反映基本药物目录与当地诊疗需求存在差异、基本药物配送可及性差等原因严重影响基本药物品种的配备。一方面，由于基本药物目录本身存在不足，乡村医疗机构常用的药品不在目录范围，如酚氨咖敏片（克感敏）、健胃消食片、风寒／风热感冒颗粒、妇科洗剂、儿科用药等，虽然各地先后出台增补目录，但由于各县财力差异及政策执行滞后等因素，导致增补不及时或常用药品长期不足等情况；另一方面，基本药物实行零差销售，导致配送企业积极性低[6]，村级医疗机构配送不及时现象突出，对于一些急、特药品，常会出现市场无供应的缺货状态，有的乡村医疗机构只能选用非基本药物代替，一定程度上违背了基本药物政策的初衷。

2.2.3 乡、村级医疗机构基本药物销售增长缓慢

乡、村级医疗机构是基本药物普及和落实的重要阵地，保护好基层医疗机构的积极性和服务能力是推行基本药物的重要保障[7]。调查结果显示，2个县的乡级医疗机构基本药物配备品规及销售金额呈现下降趋势，村级医疗机构的药品销售下降幅度明显高于增长幅度，乡村级医疗机构基本药物的使用呈萎缩趋势。乡村医疗机构反映，由于补助发放缺乏激励机制，无差异性补偿导致部分乡村卫生院及医生收入下降，从医积极性降低。同时，部分村级医疗机构乡村医生资源紧缺，医生素质偏低[8]，有的乡村医生受处方权限制无法开具部分药品处方，使得部分药品无法合理、有效地使用。

3 对策思考

在少数民族边疆地区落实好国家基本药物政策，不仅要求进一步规范和完善基本药物目录增补机制、补偿激励措施、加强配送环节的监管等[9－11]，还要加快基层医疗机构自我发展步伐[12]，不断提高医务人员整体素质，深入领会国家基本药物制度的精神与实质，优先选用国家基本药物目录产品，提高基本药物的覆盖率和使用率[13－15]；从患者的角度出发，切身体会患者的疾苦，为患者提供安全、有效、价廉的服务[5]，双管齐下才能更好地推进国家基本药物制度的实施[16]，保证基本药物的合理使用。