顺产阴道壁无裂伤血肿介入治疗一例报道

闫昕 郝跃先

【摘要】阴道壁富于静脉丛，由于孕妇特有的生理变化，在妊娠后期因血容量和内分泌的变化，以及增大的子宫的压迫，下腔静脉压升高，外阴的阴道组织中的中小静脉显著增多且高度扩张，形如许多大小不等的血管瘤样的静脉束。局部损伤易出血或形成血肿。产道血肿是指产时与产后数小时内软产道即子宫下段、宫颈、阴道、会阴等部位发生血肿。血液在局部组织淤积形成血肿。其主要表现为局部疼痛，而临床上常将其疼痛与产后损伤性疼痛相混淆，不易被发现而误诊。如不及时处理，严重时可导致产妇失血性休克，甚至危及生命。在临床工作中我们往往注意阴道壁裂伤缝合后有无局部血肿形成，而阴道壁无裂伤时易忽视。无阴道壁撕裂伤而有黏膜下血肿形成应为产伤的一种表现形式，希望通过此例引起医护人员的注意。

【关键词】顺产；无裂伤；阴道壁血肿；动脉栓塞

阴道壁血肿是常见的产科产伤并发症，阴道壁无裂伤自发血肿形成少见，本例阴部内动脉供应穹窿部分支破裂尤为罕见。介入动脉栓塞是此类情况行之有效的方法。

病例：患者，女性，38岁，因“停经38+周，阴道流水2小时”于2012-8-22-9：10入院，查体温37.2。C，脉搏78次/分，血压140/90毫米汞柱，无自觉症状，双下肢浮肿（+），宫高36厘米，腹围106厘米，宫口未开，无宫缩，胎膜已破。于13年前足月顺产一男婴。入院诊断“宫内妊娠38+5周G'P1待产、妊娠期高血压、胎膜早破”。

入院后，自发宫缩，于8-23-6：00规律宫缩，9：50宫口开全，10：33顺娩一男婴，重3650克，会阴I。裂伤，出血200毫升，无阴道壁裂伤，产后血压130/90毫米汞柱。产房观察1小时，自述肛门坠胀，查子宫收缩好，肛查发现左侧阴道壁血肿较深，大小约8×10厘米，检查中血肿破裂，出血汹猛，测血压80/60毫米汞柱，立刻行血肿清除阴道壁缝合，出血减少，输液，输血。1小时又发现有血肿形成变大，16：00已出血2500毫升，输血6u，血浆200毫升，血压94～120/60～84毫米汞柱，心率127～105次/分，纱布卷阴道压迫止血，肛查阴道壁左侧约10.8×6条索状血肿，取出纱布卷见鲜红色血液涌出，拆除缝线，见左侧阴道壁后穹隆有约5厘米破口血液涌出，深部凝血块取出，切开扩大创口查出血部位，靠近宫颈向上延长切口，缝合后当时出血明显减少，闭合血肿腔，查无出血，纱布卷压迫止血，至此出血共约3000毫升，继续输血补液。观察半小时，产妇清醒，面色苍白。17：00肛查左侧壁又有血肿形成，压迫阴道有出血，考虑深部动脉血管出血，决定行介入治疗。此时血压94/61毫米汞柱，心率118次/分。

18：30行盆腔动脉造影加出血动脉栓塞术。诊断阴部内动脉假性动脉瘤。术中见：左侧阴部内动脉—供应穹隆部分分支末端造影剂外溢，成不规则囊状，约1×2×2厘米大小，考虑假性动脉瘤，右侧髂内动脉造影未见外溢。超选导管人左侧阴部内动脉，然后用Progreat2.7F微导管超选择入瘤出血动脉内，監视下用直径700～900umPVA颗粒及1000～1400um明胶海绵颗粒栓塞后，复查造影：载瘤动脉血流中断，未见造影剂外溢；再将4Fcobra导管选择性进入右侧子宫动脉前干造影后，用微导管超选入右侧阴部动脉，用1000～1400um明胶海绵颗粒栓塞至血流消失后，撤出导管，顺利结束。术中患者神志清晰，血压140～141/90～91毫米汞柱，心率98～106次/分。右侧股动脉压迫止血加压包扎。取出阴道内纱布卷，肛查未见血肿增大。给予抗感染等对症治疗。术后5天体温升高达38.2℃，行阴道壁血肿清除术，冲洗后引流。12天后一般情况好，血肿腔愈合好，出院。

讨论

1.本病例中，产妇年龄较大：38岁，为二次分娩，妊娠期高血压，分娩时阴道无裂伤而形成阴道壁血肿，考虑与阴道壁富于静脉丛，在妊娠后期因血容量和内分泌的变化及血压升高，以及增大子宫的压迫，下腔静脉压升高，阴道组织中的中、小静脉显著增多且高度扩张，形成许多大小不等的血管瘤样的静脉束。儿头下降过程中挤压阴道壁，撕裂黏膜下软组织及阴道壁静脉丛所致，血肿增大，张力高，压迫周围组织自行破裂。阴道壁血肿较为隐匿，不易及时发现，常因血肿增大造成不明原因的血压下降，肛门坠胀感才被发现，延误最佳治疗时间。无阴道裂伤而形成阴道壁血肿更是很少见，应引起医护人员的重视。加强产后观察，如肛门坠胀感、伤口疼痛、血压变化等。

2.本例两次阴道壁血肿缝合未能真正止血，主要原因是破裂的血管在会阴深部，血管回缩位置很高（见造影图）无法探及，采用介入进行出血动脉栓塞止血是行之有效的方法。传统方法是寻找出血点，缝合血肿腔隙，甚至经腹、经阴道联合手术，手术困难，且有时创面广泛渗血不能缝合，介入疗法栓塞髂内动脉则简便，安全，快速有效。值得临床推广应用。

3.栓塞术后已止血，应尽早行血肿的引流术，加速血肿的吸收，伤口愈合，避免感染。