安脱达®特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎伴/不伴哮喘的临床效果观察

杨雅琪，杨永仕，汪 茵，祝戎飞

(华中科技大学同济医学院附属同济医院过敏反应科，武汉 430030)

特异性免疫治疗(SIT)俗称脱敏治疗，是目前唯一一个针对过敏性疾病病因，能改变过敏反应自然进程，预防新变应原产生的治疗方法[1]。其中，皮下特异性免疫治疗(SCIT)采用标准化的变应原疫苗局部皮下注射方式，逐步增加剂量，诱导机体免疫耐受形成，最终达到再次接触相应变应原时症状明显减轻或不发生，药物用量减少，预防新的过敏原和过敏性疾病发生的目的[2]。变应性鼻炎伴/不伴哮喘是儿童呼吸道常见疾病，尘螨过敏是其最主要的病因[3]。近年来儿童发病率逐年上升，患儿的治疗需求也逐步上升，SCIT的有效性及安全性是患儿家长和医务工作者关注的要点。为进一步了解本院过敏反应科患儿SCIT的有效性及安全性，本研究对2013年1月1日至2017年12月31日在本院过敏反应科进行安脱达®SCIT的71例5～15岁儿童的相关资料进行回顾性分析，分析其疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年1月1日至2017年12月31日本院过敏反应科诊治的呼吸道过敏性疾病患儿71例，男55例，女16例，平均(9.11±2.60)岁，平均病程(3.00±2.58)年。纳入标准：(1)符合变应性鼻炎伴/不伴哮喘的诊断标准；(2)尘螨皮肤点刺阳性，且皮内试验显示阳性；(3)病史显示其过敏症状与尘螨有关；(4)在本院过敏反应科进行安脱达®SCIT至少3年；(5)年龄为5～15岁；(6)相关资料完整。排除标准：(1)年龄不在规定范围；(2)合并除尘螨外对其他变应原过敏；(3)治疗不满3年；(4)自然脱落、临床资料不全者。

1.2方法 所有患儿均行安脱达®SCIT，包括起始期与维持期两阶段。起始期每周皮下注射1次，剂量按1～3号药0.2、0.4、0.8 mL，4号药0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0 mL逐渐递增。维持期2周注射1次，4周注射1次，后期每4～6周注射1次。注射4号药前30 min，要求患儿口服抗过敏药。对所有患儿就诊档案进行查询、统计分析，包括患儿年龄、性别、病程、治疗前视觉模拟(VAS)评分。

1.3观察指标 对患儿治疗前，治疗0.5、1.0、2.0、3.0年后进行VAS评分，评分范围为0～10分，0分表示无，10分表示最严重，分数越高表明越严重。观察治疗期间患儿能否耐受4号药1.0 mL,发生不良反应情况，包括发生不良反应的次数、级别，首次发生不良反应时的剂量等。SCIT局部不良反应是指注射部位出现包括局部瘙痒、红晕、肿胀、硬结、坏死等现象。全身不良反应分级见表1[4]。

表1 全身不良反应分级

1.4疗效判定标准 VAS评分改善率=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。显效：VAS评分改善率>50%；好转：VAS评分改善率为20%～50%；无效：VAS评分改善率<20%。总有效率=(显效例数+好转例数)/每组总例数×100%。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗前，以及安脱达®SCIT后0.5、1.0、2.0、3.0年患儿VAS评分分别为(7.69±1.65)、(5.99±1.45)、(5.69±1.00)、(3.45±1.70)、(2.41±1.67)分，SCIT后较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗0.5、1.0、2.0、3.0年后有效率分别为42.25%、61.97%、98.59%、91.55%，见表2。

表2 治疗不同时间段有效率[n(%)]

2.2儿童耐受剂量分析 71例患儿中仅6例患儿维持剂量未到4号药1.0 mL,且均为过敏性鼻炎伴哮喘患儿。

2.3发生不良反应情况

2.3.1出现不良反应的人数情况 71例患儿中，5.63%(4/71)患儿未出现局部或全身不良反应，94.37%(67/71)患儿出现过局部不良反应。39.44%(28/71)患儿出现过1级不良反应，8.45%(6/71)患儿出现过1级和2级，或1级和3级不良反应；18.31%(13/71)患儿出现过2级不良反应，且均为过敏性鼻炎伴哮喘患儿，11.27%(8/71)患儿出现过不止一次2级不良反应；5.63%(4/71)患儿出现过3级不良反应，且均为过敏性鼻炎伴哮喘患儿，2.82%(2/71)患儿出现过不止一次3级不良反应，且出现过2级不良反应。无4级不良反应发生。

2.3.2出现不良反应次数情况 2013年1月1日至2017年12月31日，71例患儿共注射3 059次，局部不良反应出现646次，次均局部不良反应(发生不良反应次数/总注射次数)发生率为21.12%；1级不良反应出现49次，次均1级反应发生率为1.6%；2级不良反应出现38次，次均2级不良反应发生率为1.24%；3级不良反应出现25次，次均不良反应发生率为0.82%。

2.3.3发生不良反应时的注射剂量分析 64例患儿首次出现不良反应时为局部不良反应，注射剂量见图1，有3例患儿首次出现不良反应为2级不良反应，均在注射4号药期间发生，2例在剂量递增期，1例在维持期。2级和3级不良反应均发生于注射4号药期间。

图1 首次出现不良反应时注射剂量分布

3 讨 论

自1911年SIT用于治疗变应性鼻炎开始，大量基础和临床研究均证实了SCIT对过敏性疾病的治疗有效且安全[5-6]。SCIT可预防新生变应原，其干预过敏性疾病自然进程由其长期疗效来支撑[7]。欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI)建议SCIT需3～5年，停药后其疗效可维持至少2年[8]。

分析本院过敏反应科治疗的71例患儿的有效率，可见在前2年，有效率有明显上升，在第2、3年，由于患儿病情会有反复，故有效率会出现波动，但仍维持在90%以上。有研究显示，在SCIT的前1年，脱失率是最高的，主要原因是患儿对短期疗效期望过高，以及担心不良反应[9]。而本研究观察到患儿在前半年及1年的有效率均在70%以下，这或许能从侧面解释SCIT在第1年脱失率较高的原因。由于本研究纳入的研究对象均为治疗满3年的患儿，未计算脱失患儿，且VAS评分仅代表患儿主观症状评分，故后期需要更大样本，更多评价临床疗效的临床数据研究，以便观察分析SCIT在我国患儿中的疗效水平。

尽管SCIT严重的不良反应发生率很低，但严重的全身反应可能危及生命，这是SCIT有效，但未能在更多过敏性疾病患儿中推广的主要障碍之一[10]。SCIT局部反应表现为注射部位出现皮肤瘙痒、肿胀、红晕、硬结等，红肿反应一般24 h内可自行消退，不影响治疗。局部反应发生率较高，且多为速发型反应(70%以上)，80%以上的患儿几乎不受其影响[11]。本研究显示，71例患儿中有67例(94.37%)患儿出现过局部不良反应，可发生在SCIT的递增期和维持期，24 h内采用局部冷敷处理能较好缓解症状，部分患儿局部瘙痒感明显，采用口服抗过敏药可得到控制。

全身不良反应指在注射部位以外的器官出现的体征或全身症状，包括荨麻疹、鼻炎、咳喘、血管性水肿、低血压等。接受常规免疫治疗的患儿全身不良反应发生率为0.84%～46.70%，接受集群免疫治疗的患儿全身不良反应发生率为0%～79%，而70%以上患儿的症状较轻(1～2级)，均发生于注射后30 min以内[12]。SCIT发展早期有致死病例的报道，在一项美国的调查中，估计每2 500 000次注射中有1次致死性反应发生，主要原因是由于医师开具不专业过敏原治疗处方及SCIT后缺乏医学监督[13]。另一项为期30年的研究系统性分析了SCIT引起的局部及全身不良反应的风险，结果显示SCIT的次均全身不良反应发生率为0.078%，每例患儿9.000%[14]。以上数据说明，严格按照标准流程进行SCIT，并由有经验的专业医护人员进行管理可保证SCIT的安全性。

本研究显示，71例患儿中39.44%患儿出现过1级不良反应，18.31%患儿出现过2级不良反应，5.63%(4/71)患儿出现过3级不良反应，无4级不良反应发生。出现2、3级不良反应的患儿均为过敏性鼻炎伴哮喘的患儿，且均在SCIT注射4号药的30 min以内发生，经过医护人员急救处理，均及时得到控制。这也再次说明，在医护人员专业监督下进行SCIT是安全的。

有研究显示，疾病的严重程度、治疗的有效性是患儿是否继续接受SCIT的关键[7]。症状改善不佳的原因可能是：(1)临床相关过敏原的诊断与治疗不恰当；(2)治疗剂量选择不当；(3)治疗时间过短；(4)依从性差。患儿需要持续至少3年的SCIT，才有可能保证治疗的有效性，而治疗时间的长短取决于患儿的临床症状[15]。很多患儿能够在结束治疗后获得长期疗效，而部分患儿会出现症状复发。目前没有特异性的实验室检查指标用于区分哪些患儿容易复发[16]。因此，医师需要从治疗效果、可能的风险、患儿家庭经济条件、患儿及其家属配合度等多方面来决定SCIT的持续时间。同时，注重对患儿及其家属的宣教有利于提高患儿依从性。本研究纳入治疗满3年的患儿71例为研究对象，样本量不大与早期患儿较高的脱失率息息相关，而相反地，本研究治疗3年后的有效率高于90%，高有效率与纳入患儿的高依从性相关。故如何对患儿进行科学宣教，提高患儿依从性是日后工作的重要任务。

综上所述，在医护人员严格指导下，安脱达®SCIT治疗儿童变应性鼻炎伴/不伴哮喘是安全有效的。