小儿腹外疝的腹腔镜微创与传统手术治疗临床疗效比较

周晓波，刘佳，赵成鹏，王鎏，张鹏，贺阳

（河南省南阳市中心医院 儿外科，河南 南阳473000）

小儿腹外疝是婴幼儿高发外科疾病之一[1]。通常情况下，先天性腹外疝1岁以上儿童或疝气环直径＞3 cm者可判断为无法自愈型疝气，此时患儿往往需要手术治疗[2]。小儿腹外疝术式多以疝囊高位结扎为主，但传统术式需较大切口，并且施术时间较长，术后感染等并发症率 高，不利术后恢复，甚至可能影响患儿健康发育[3]。因此，微创式疝囊高位结扎术在小儿腹外疝中的应用程度越来越高。应激反应是机体在创伤等刺激下的生理、心理反应，手术是机体应激反应增强的重要诱因，并且患者术中损伤程度与术后应激反应程度密切相关。为探讨腹腔镜微创手术治疗小儿腹外疝的疗效及患儿应激反应情况 ，本研究选取我院治疗的81例腹外疝患儿临床资料进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年2月在我院治疗的腹外疝患儿81例临床资料。纳入标准：⑴ 患儿年龄＜12岁；⑵ 确诊为腹外疝；⑶ 患儿监护人知情同意。排除标准：⑴ 有严重心肺功能障碍、血液系统疾病等；⑵ 有药物过敏史[4]。根据家属最终选取的治疗方案分为 观察组（n=49）和对照组（n=32），两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

⑴ 观察组给予腹腔镜微创手术：嘱咐患儿排空膀胱及直肠，帮助患儿取仰卧位，给予患儿气管插管，并全麻。于肚脐上缘设置4 mm切口，置入veress针，并行人工气腹操作，并置入腹腔镜。于髂前上棘与耻骨外环交汇点处设置4 mm切口，置入操作钳。镜下观察疝囊位置，由佩戴7号丝线的穿刺针穿入疝环内环口半周膜，借助操作钳辅助将缝线带出，压迫疝囊，并收紧丝线，随后缚结，止血。常规检测外侧腹股沟，确认无隐藏疝气后，退出腹腔镜，常规包扎。⑵ 对照组给予传统手术：帮助患儿取仰卧位，给予全麻后，于耻骨外环及结节外侧设置切口，长度一般为30 mm～40 mm。确定疝囊位置后，常规内环缝合结扎，止血，并逐步缝合切口。

1.3 观察项目

观察并记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等情况。同时抽取患儿手术前后外周静脉血各4 mL，选用酶联免疫吸附实验检测患者肾上腺素、去甲肾上腺素水平，酶联检测采用丙二醛试剂盒由深圳市科润达生物工程有限公司提供，操作参照说明书内容进行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、切口长度和术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组术后相关指标比较

观察组术后自主活动时间和住院时间明显短于对照组（P＜0.05），而治疗总费用明显高于对照组（P＜0.05）（表3）。

表2 两组手术情况相关指标比较

表3 两组术后相关指标比较

2.3 两组手术前后应激指标比较

观察组和对照组术后去甲肾上腺素、肾上腺素和丙二醛均较术前升高（P＜0.05），而超氧化物歧化酶较术前降低（P＜0.05）；观察组术后去甲肾上腺素、肾上腺素和丙二醛明显低于对照组（P＜0.05），而超氧化物歧化酶明显高于对照组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组手术前后应激指标比较

2.4 两组术后并发症比较

观察组发生疝复发3例，并发症发生率为6.12%；对照组发生疝复发3例，腹胀2例，阴囊肿胀2例，继发鞘膜积液2例，并发症发生率为28.13%；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.426，P＜0.05）。

3 讨 论

小儿腹外疝病因与鞘状突闭合不及时有关，此外早产儿、体质量低儿也常因腹壁强度不够，加之哭闹过度、咳嗽、便秘等也可能诱发本病[5-6]。小儿腹外疝具有显著的解剖学特征，其腹腔镜手术也存在明显特点：⑴ 小儿腹腔体积小，施术空间狭窄，为最大化手术空间，术前需要求患儿排空膀胱及直肠[7-8]。⑵ 小儿呼吸模式多表现为腹式呼吸，自体血压较低，术中需严格检测患儿PCO2，保障PCO2在8～10 mHg（1 mmHg=0.133 kPa）间波动[9]。本组研究中将小儿腹腔镜术中CO2诱导的气腹压控制在8～10 mmHg（1.06～1.30 kPa）间，患儿围手术期间CO2气腹对机体免疫、酸碱平衡以及蛋白质代谢的影响将有效降低。⑶小儿腹壁强度较低，气腹仅需少量压力即可形成。但由于其腹壁较薄，术中易出现漏气情况[10-11]。为降低这一情况发生率，临床需控制切口大小，可设置为本组研究中的3～4 mm切口。⑷ 小儿肝、膀胱位置高于成人，因此气腹针剂腹腔镜置入时需小心谨慎，宁慢勿急[12]。

本组资料中，观察组手术时间、切口长度和术中出血量分别为（11.84±2.40）min、（1.05±0.26）cm和（1.61±0.22）mL，明显少于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜疝囊高位结扎术具有明显微创特征，患儿术中损伤小。此外，本资料还显示，观察组术后自主活动时间和住院时间分别为（13.44±1.87）h和（2.01±0.46）d，明显短于对照组（P＜0.05），这与腹腔镜术式的微创特征密切相关，患儿术中损伤小，自我恢复快。但对比相关医疗支出发现，观察组治疗总费用为（3.42±0.68）千元，明显高于对照组（P＜0.05），这可能一定程度上限制了腹腔镜疝气治疗术式的推广。

应激反应是机体应对外来刺激的非特异全身反应，该种反应可有效增强心、脑、骨骼等器官对创伤等应激源的准备。但随着应激反应进入抵抗期，机体免疫反应将降低，炎症将出现。当应激反应进入衰竭期时，如应激源持续或进一步增大，机体将出现代偿性耗竭，抵抗力将进一步衰退，严重者甚至可导致患者器官功能衰竭。甲肾上腺素和肾上腺素是应激反应强度的重要评估指标。本组研究中，观察组术后去甲肾上腺素和肾上腺素分别为（90.43±9.22）ng/mL和（104.41±12.25）ng/mL，明显低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜术式对机体刺激较小，患儿应激反应程度更低。对比两组患儿并发症情况发现，观察组并发症发生率为6.12%，明显低于对照组（P＜0.05），这与腹腔镜的微创特征有关。此外，腹腔镜术中可清晰获得深到精囊的手术视野，术中可有效避开腹膜下精索及动脉，有效降低了传统手术解剖性损伤，这也可能是本组研究中患儿并发症率更低的原因。

结合本研究手术体会并参考相关文献，笔者认为腹腔镜治疗小儿腹壁疝优势有：⑴ 创伤小，小儿疝囊为精索、蔓状静脉丛环绕，传统经腹壁入路术式必然会一定程度破坏该区域解剖结构，损伤神经、血管甚至精索。而腹腔镜术式可借住内环施术方案来避开前述解剖环境，这有效降低了术中损伤[13]。⑵ 切口小，传统手术方案切口长度较长，术后瘢痕明显[14]。而腹腔镜术式仅需4～5 mm切口即可，术后常规包扎即可恢复，并且瘢痕不明显。⑶ 手术时间短，术后恢复。⑷ 双侧疝治疗优势显著，传统手术治疗双侧疝往往需两侧切口才能实现，而腹腔镜术式仅需1次施术即可治疗双侧疝，同时还可有效探查隐匿疝，降低术后复发率[15]。

综上所述，治疗小儿腹外疝有较好的效果，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，同时患儿应激反应轻，值得临床推广应用。