通窍活血汤加减治疗中型颅脑损伤后认知功能障碍的临床观察

罗贵聪 邝仰东 徐云森 张喜 张亮

（广州市中医医院 外二科 广东 广州 510145）

颅脑损伤(TBI)近年来发生率逐渐增多,常见于交通事故、自然灾害以及火器伤害等，是由于外力伤害导致的颅脑损伤，其具有高致死率、高致残率的特点，约占创伤性死亡率的60%～70%［1］。根据格拉斯哥昏迷评分可分为轻、中、重、特重型颅脑损伤。而轻、中度颅脑创伤患者常常由于多种原因未能入院治疗,但常并发认知功能障碍，临床常表现为记忆力、思维判断力、理解力、感觉知觉等功能障碍［2］。近年来研究证实中医在治疗认知功能障碍方面具有独特优势。故笔者于2017年5月—2018年5月期间利用通窍活血汤加减治疗中型颅脑损伤后认知功能障碍患者80例，临床疗效满意，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月—2018年5月本组共80例中度颅脑创伤患者，均符合颅脑损伤的诊断标准，纳入标准：（1）明确有头部外伤史,并经影像学检查、头颅CT检查确诊为颅脑损伤者，GCS评分在9～12分；（2）年龄在18岁～65岁指间；（3）符合精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3)中有关精神障碍和(或)认知障碍的诊断标准。排除标准：（1）伤前有反复脑梗塞死史且有痴呆表现；（2）伤前患与痴呆有关的其他疾病史；（3）合并全身多器官、免疫性或系统性疾病；（4）伴随严重的复合伤；5.有药物过敏史。本研究的研究方法符合伦理学标准并报经我院医学伦理委员会研究同意。随机将患者分为2组：对照组40例，男22例，女18例；年龄34～61(42.5±10.8)岁；观察组40例，男21例，女19例；年龄36～62(49.4±6.2)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均根据临床诊断给予常规的西医治疗：常规脱水降颅压、抗感染、止血、改善血管痉挛、营养脑细胞等基础对症支持治疗；病情稳定后逐渐行相关康复治疗与日常护理，采用人工作业认知训练法进行康复训练治疗。每天1次，2周为1个疗程，连续2个疗程。观察组在对照组治疗基础上加用通窍活血汤加减治疗，基础组方：赤芍15g，川芎15g，桃仁25g，红花10g，郁金15g，老葱20g，生姜15g，石菖蒲10g，黄酒100mL；失眠者加酸枣仁、柏子仁；巅顶头痛者加吴茱萸；枕部头痛者加羌活；两侧头痛者加柴胡；记忆力障碍加山茱萸、枸杞子。每日1剂，水煎分2次服，2周为1个疗程，连续2个疗程。

1.3 观察项目

分别记录患者治疗后2周、4周后的观察指标。（1）认知功能障碍情况：参照蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评测。（2）日常生活行为能力情况：采用日常生活量表(ADL)进行评价。（3）疗效评价根据MoCA评分的提高率进行疗效判定[3]。提高率=（MoCA治疗后—MoCA治疗前）/MoCA治疗前×100%。提高率≥20%判定为显效，20%＞提高率≥12%判定为有效，提高率＜12%判定为无效，总有效率=（显效+有效）/（显效+有效+无效）×100%。

1.4 统计学方法

数据均采用SPSS19.0软件进行处理。计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后认知功能疗效及MoCA评分比较

治疗2周后对照组和观察组的总有效率分别为30.0%和40.0%，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗4周后，对照组的总有效率分别为37.5%，而观察组则65%，两组间的差异具有显著的统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。两组的MoCA评分在治疗前具有可比性(P＞0.05)，治疗后两组的MoCA评分较治疗前均显著增加(P＜0.05或P＜0.01)，治疗后组间比较，观察组的认知功能改善情况显著高于对照组(P＜0.05或P＜0.01)，见表1～2。

表1 两组治疗后认知功能结果的比较（ %）

表2 两组治疗前后MoCA评分的比较（±s，分）

表2 两组治疗前后MoCA评分的比较（±s，分）

T检验：与对照组比较，*P＜0.05,**P＜0.01；与治疗前比较，#P＜0.05,##P＜0.01

对照组 40 13.8±1.8 16.0±1.6# 20.4±1.5##观察组 40 13.6±1.5 19.5±1.8#* 25.8±1.7##**

2.2 两组治疗前后ADL评分比较

两组的ADL评分在治疗前具有可比性(P＞0.05)，治疗后两组的ADL评分较治疗前均显著增加(P＜0.05或P＜0.01)；治疗后组间比较，观察组显著高于对照组(P＜0.05或P＜0.01)；见表3。

表3 两组治疗前后ADL评分比较（±s，分）

表3 两组治疗前后ADL评分比较（±s，分）

与对照组比较，*P＜0.05,**P＜0.01；与治疗前比较，#P＜0.05,##P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周对照组 40 33.5±3.5 38.6±4.8# 43.8±4.8##观察组 40 33.8±4.2 43.8±5.6#* 49.6±4.3##**

3.讨论

随着我国经济的迅速发展和人口的日益膨胀，TBI呈逐年增高的趋势；而TBI后除了原发脑损伤外,还可由于伤后的病理生理继发性变化,例如伤后兴奋性氨基酸增多、氧自由基、神经炎症因子积聚增多等,易引起脑缺血、缺氧以及脑肿胀等脑损伤出现,引发认知功能障碍如智力、记忆力、思维反应能力下降等一系列症状 。智力功能障碍是颅脑损伤后认知障碍的主要表现，因此认知功能水平是反应颅脑损伤预后的重要指标之一。本研究中显示认知障碍亦是TBI的主要结局之一,尤其在中度颅脑创伤中更常见。而既往相关研究证实，西医药物治疗颅脑损伤后认知功能障碍，其临床疗效一般，究其原因可能与其发病年龄、文化程度、发病严重程度、药物干预时间、用药方式、并发症多少等诸多因素有关。而中医药治疗颅脑损伤后相关并发症，临床疗效较好。王凌立等应用通窍活血汤加减治疗脑外伤后意识障碍，取得满意疗效。但通窍活血汤治疗中型颅脑损伤后认知功能障碍方面的相关研究则较少，故本研究着重在患者受伤后早期即应用中医药疗法对中型颅脑损伤患者认知功能障碍进行临床疗效观察。

本研究中的MoCA表，是由Nasreddine等于1999年根据临床经验并参考简易精神状态检查(MMSE)量表的认知项目设置和评分标准而制订，研究显示MoCA量表对轻度认知功能障碍患者有较好的敏感性和特异性。ADL是临床用于外伤后日常生活能力评估的工具之一，对颅脑损伤后日常生活能力评估具有较高特异度及敏感度。本文主要采用此两种量表比较纯西药以及通窍活血汤加减结合西药方法对中型颅脑损伤患者认知功能的改善作用。

中医学将颅脑损伤归入“头痛”“眩晕”“痴呆”等范畴，辨证属于外伤而致脑内血瘀，进而阻滞经络，造成气机不通。因此中医治疗颅脑损伤主张活血化瘀、补益肾精、平肝通脉。本研究所采用的通窍活血汤源自清代医家王清任的《医林改错》，方中所用赤芍、川芎、桃仁、红花能活血化瘀、通络止痛，葱白、生姜可温通脉络，石菖蒲理气止痛，川芎能开窍醒脑，郁金能凉血平肝、清热解毒。诸药配伍，有活血化瘀、通气行血、平肝之功效。动物实验结果显示，通窍活血汤能够显著改善血管性痴呆大鼠的学习记忆功能，促进脑组织正常功能的恢复。相关临床研究表明，通窍活血汤联合西药治疗可明显降低颅脑损伤患者神经功能缺损评分和血肿体积，有利于病人神经功能的保护、减少血肿体积。

本研究结果显示，观察组的临床总有效率明显高于对照组，治疗后的MoCA评分、ADL评分以及临床认知功能疗效总有效率均明显高于对照组，表明通窍活血汤能够明显提高轻中型颅脑孙损伤后认知功能障碍的治疗效果，可以显著改善患者的认知功能障碍，提高日常生活行为能力。在本研究过程中，患者均未见严重不良反应，说明通窍活血汤的用药安全性较高。

综上所述，通窍活血汤加减治疗中型颅脑损伤后认知功能障碍患者能够改善临床症状，提高患者的认知能力和日常生活行为能力，且安全，值得临床推广应用。