Endobutton纽扣钢板治疗肩锁关节脱位的并发症分析

朱义用 梁杰

（无锡市中医医院骨伤科 江苏 无锡 214001）

Endobutton 纽扣钢板治疗肩锁关节脱位是近几年来广泛开展的方法之一，操作简单，临床效果较为满意，不过，也存在一定并发症，如肩锁关节再脱位、喙突撕裂骨折等，导致肩部疼痛以及由此而造成的肩部功能障碍。我们2011年1月—2016年12月，采用Endobutton纽扣钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位75例，其中5例（6.67%）发生并发症。报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组75例，男性45例，女性30例。右侧42例，左侧33例。年龄19～80岁，平均32±11.2岁。手术时间在伤后3h～12d，平均4.6d。

1.2 治疗方法

全身麻醉下，取沙滩椅体位，患肩垫高向健侧旋转30°，患肢置于躯干边，于肩锁关节作一个3cm横形切口，显露肩锁关节囊、关节软骨面。再于锁骨与喙突对应处作一个3cm纵形切口，显露锁骨及对应的喙突基底部。将肩锁关节脱位复位，克氏针临时固定。先在喙突基底部垂直钻直径3.5mm孔，后在锁骨上对应点钻直径3.5mm孔。测量锁骨孔入口至喙突出口的间距，选用适当长度袢的Endobutton纽扣钢板。将带袢Endobutton钢板及Ethibond缝线一起穿过喙突孔，使钢板横跨在喙突孔出口，用钢丝穿过锁骨孔将袢环拉出，将第二块钢块置于锁骨表面并固定。在锁骨Endobutton钢板外侧约1cm钻第二孔，用钢丝穿过锁骨第二孔牵拉出Ethibond缝线，重建斜方韧带，最后缝合肩锁关节囊。

1.3 术后处理

术后三角巾悬吊患肢2～3周，3～5天后开始做肩关节功能锻炼，术后1周、1、3、6月复查摄X线片。

1.4 评估方法

按Karlsson标准评定疗效[1]，优：患肩无疼痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片显示肩锁关节解剖复位或肩锁关节间隙＜5mm；良：患肩微痛或无痛，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线片显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10mm；差：患肩疼痛，并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动度在任何方向皆＜90°，X线片显示肩锁关节仍然脱位。

2.结果

本组75例，随访时间6～12个月，优60例，良10例，差5例。优良率93.33%，差6.67%。3例术后再脱位（图1），2例喙突撕裂骨折致Endobutton纽扣钢板喙突端滑脱（图2）。3例术后再脱位和2例喙突撕裂骨折，均取出纽扣钢板，予以锁骨钩钢板固定，随访半年后肩关节功能恢复良好。未发生骨不连、臂丛神经损伤、锁骨下血管损伤等并发症。

图1 术后肩锁关节再脱位，Endobutton纽扣钢板未滑脱

图2 术后喙突基底部撕裂骨折，Endobutton纽扣钢板的喙突端滑脱、锁骨端在位

3.讨论

Endobutton纽扣钢板治疗肩锁关节脱位术后各种并发症的综合表现主要是肩部疼痛不适、锁骨肩峰端再度突起，肩关节活动障碍、肩部肌力恢复不良，严重影响患者日常生活。本组资料显示，用Karlsson标准评定疗效，并发症发生率达6.67%。

3.1 肩锁关节再脱位

术后肩锁关节再脱位由多方面因素造成。（1）Endobutton钢板袢环的长度固定，一旦置入后过长，也难于调整缩短。（2）Endobutton钢板长时间压迫骨膜及软组织，使纽扣钢板下陷，致使袢环相对变松，锁骨肩峰端上翘。（3）肩锁关节复位不充分，术中麻醉状态下，相关肌肉松驰，在仰卧位肩锁关节承受的纵向应力减轻，常规复位后肩锁关节的关系可能失真，术后处于站立位时，肩锁关节承受上肢的重力和活动时应力，力量转换到袢环，致使袢环应力增加，术后肩锁关节复位往往有所丢失，存在一定程度半脱位，一般不会导致肩锁关节疼痛或影响肩关节功能。当术后发生完全性的肩锁关节再脱位，除了上述原因外，主要原因则是手术者操作不当所致，未能将肩锁关节完全复位，没有准确测量锁骨入口与喙突出口的间距，致使袢环过长，术后锁骨肩峰端翘起。因此，要求术中过度下压锁骨约5mm，再测量锁骨入口与喙突出口的间距，选择相应袢环长度的Endobutton钢板置入，如果术中C臂X线机透视下发现仍然有半脱位的嫌疑，则将第二块Endobutton钢板旋转数圈、收紧袢环之后再固定。

3.2 喙突撕裂骨折

术后喙突基底部撕裂骨折是严重并发症，可直接导致喙突钢板上移，内固定失效，锁骨远端上翘，手术失败，需要再次手术。本组2例喙突撕裂骨折，根据术后CT检查显示，在喙突上的钻孔过于靠前，接近喙突体部，并且偏离喙突内外缘之间的中心点，靠近外侧缘，致使喙突钻孔的外侧骨量减少，承受牵拉应力相对增加，从而导致喙突撕裂骨折。对此，手术者必须熟悉喙突的解剖形态，掌握喙突与锁骨的对应关系，术中清楚地暴露喙突基底部与体部交界处，并用克氏针探明喙突基底部、体部及其内外侧缘，以便确定导针的进针点位和方向。实验研究和临床实践证明[2-4]，喙突钻孔的具体位置是影响手术成败的关键因素之一，由于锥状韧带的附着点在喙突的基底部，此部位骨质结构坚强而宽大，在基底部内外缘中间点钻孔，符合锥状韧带的解剖学着力点，术后发生喙突撕裂骨折可能性较小。锁骨钻孔的位置应该与喙突基底部钻孔位置相对应，二者形成一条直行通道，切勿转折成角，防止Endobutton钢板袢环线对喙突骨质的切割[5]。在肩关节静态稳定结构中，肩锁关节囊主要维持肩锁关节水平方向的稳，并辅助喙锁韧带防止锁骨远端上翘，因此，置入Endobutton纽扣钢板、恢复肩锁关节对应关系之后，需严密缝合肩锁关节囊韧带，有利于肩锁关节稳定。

综上所述，Endobutton纽扣钢板治疗肩锁关节脱位的并发症主要是由于手术操作不当所致。熟悉喙突的解剖结构及锁骨与喙突的对应关系，术中适当调整肩锁关节复位、准确定位锁骨及喙突钻孔点、精确测量锁骨入口与喙突出口的间距、选择合适的袢环长度，有助于减少并发症。