经皮锁定钢板与髓内钉治疗胫骨干骨折的临床疗效对比

王瑞华 安玉光 陈海涛(通讯作者)

（广西南宁市邕宁区人民医院骨科 广西 南宁 530299）

随着社会交通及工业的快速发展，尤其带来的高能量损伤也逐渐增多，其中高能量损伤导致的胫腓骨骨折是目前临床上比较常见的一类损伤[1-2]。由于小腿肌肉软组织覆盖较少，骨折手术后容易出现伤口周围皮肤软组织坏死，伤口感染，内固定外露等并发症，一旦出现各类并发症，治疗就变得非常棘手。目前临床医师已经将手术治疗胫骨干骨折形成了统一共识，临床上用对的比较多的内固定方式主要有钢板与髓内钉，但是采取何种手术内固定方式是目前尚未达成共识，仍存在争议[3-4]。本研究对2014年7月至2017年3月在我院住院的72例胫骨干骨折进行手术治疗，对比分析经皮锁定钢板与髓内钉治疗胫骨干骨折的临床疗效差异。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

选取对2014年7月至2017年3月在我院住院的72例胫骨干骨折进行手术治疗，其中经皮锁定钢板内固定35例（治疗组），男∶女为20∶15，年龄为21～73（31.3±2.4）岁，摔伤12例，车祸11例，高处坠落8例，重物砸伤4例，根据AO分型，A型11例，B型16例，C型8例；髓内钉固定37例（观察组），男∶女为21∶16，年龄为20～75（29.6±1.9）岁，摔伤15例，车祸12例，高处坠落5例，重物砸伤5例，根据AO分型，A型12例，B型15例，C型10例；两组患者一般基线资料比较无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均采取仰卧位，硬腰联合麻醉或全身麻醉方式进行。

1.2.1 经皮锁定钢板治疗组 根据骨折线所在位置在小腿近端或者远端做一大小约为3～5cm的切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露骨膜，用长钢板沿着骨膜与深筋膜之间钝性分离软组织，同时助手牵引复位骨折端，然后选取长短合适的钢板插入，经C臂透视见骨折端复位及钢板长度合适后，再助手维持下用相同长度的钢板在皮肤外进行标识螺钉孔，然后进行切开，钻孔，测深，上螺钉，再次经C臂透视确认无误后，冲洗伤口逐层缝合伤口。术中复位时根据骨折情况必要时配合克氏针、巾钳或点状复位钳临时固定骨折端。

1.2.2 胫骨髓内钉治疗组 术前根据X线及CT确认胫骨髓腔大小及胫骨长短选择合适的髓内钉，术前一天或者当天体外调试胫骨髓内钉的瞄准系统。手术开始时屈曲髋膝关节90°，沿着髌骨下缘至胫骨结节做一长约3～5cm的切口，纵行切开髌韧带，显露胫骨结节，用开口器于其上方偏外侧开槽，然后进行扩髓，在助手维持复位的情况下逐渐通过远端髓腔，切勿暴力，然后结合术前测量和术中扩髓感觉选择合适大小的髓内钉，然后装入瞄准系统进行远近端锁钉植入，最后取出瞄准系统上好尾帽，经C臂透视确认无误后，冲洗伤口逐层缝合伤口。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，并发症发生情况；术后1年根据Johner-Wruhs评价标准[5]进行疗效评定。

1.4 统计学分析

运用SPSS19.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以±s表示使用t检验，计数资料使用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术时间，术中出血量，骨折愈合时间

结果显示两组手术时间，术中出血量，骨折愈合时间比较均存在明显统计学差异（P＜0.05），胫骨髓内钉所需手术时间较少，术中出血量较少，骨折愈合较快，详见表1。

表1 两组手术时间，术中出血量，术后引流量，下地负重时间，住院时间比较

2.2 两组患者并发症发生情况

经皮锁定钢板治疗术后6例患者出现并发症，其中1例骨不连，3例伤口感染，2例浅表皮肤坏死，髓内钉治疗术后2例出现并发症，其中1例出现伤口感染，1例出现膝关节疼痛，两组患者术后并发症发生情况具有明显差异（P＜0.05）。

2.3 两组患者随访1年后的临床疗效对比

随访1年后根据Johner-Wruhs评价标准进行疗效评定，两组之间优良率存在明显差异（P＞0.05），髓内钉治疗患者术后随访1年的临床疗效较经皮钢板好。详见表2。

表2 术后1年髋关节功能Harris评分

3.讨论

胫骨干骨折是目前临床骨科比较常见的疾病之一，常常由于高能量损伤导致，而且因其局部软组织覆盖较少，容易出现伤口感染，内固定物外露等并发症，治疗比较棘手[6-7]。目前普遍认为粉碎性骨折复位困难，骨折线长斜形不稳定以及合并精神障碍的患者应行手术治疗，由于切开复位内固定治疗容易再次损伤骨折端周围的软组织及血运，因此临床上应尽量采取微创手术进行治疗。目前微创治疗手术方式主要为经皮钢板内固定和髓内钉内固定，何种手术方式更优目前尚未达成共识。

胫骨干骨折使用钢板固定可以获得很好地治疗效果，尤其是无法使用髓内钉固定的近关节的胫骨远近端骨折。以往由于大多数患者均采用切开复位钢板螺钉内固定，强调解剖复位，从而导致伤口感染，骨髓炎，骨不连等诸多并发症的发生。随着外科中微创技术的不断发展，经皮锁定钢板已经在骨科中得到了广泛的使用，从人体生物力学角度出发，将钢板放在胫骨内侧骨膜表面，减少对局部软组织及血运的破坏，骨折端通过均匀受力紧密对合从而利于骨折端愈合。胫骨髓内钉固定适用于大部分胫骨骨折，特别是多段粉碎性骨折，带锁固定可以很好地防止旋转移位，可起到很好地固定作用。其手术对局部再次损伤较小，固定牢靠，骨折愈合快，可以早期下地负重行走，并发症较少等诸多优点而被临床广泛使用[8]。本研究表明胫骨髓内钉较经皮锁定钢板固定所需手术时间较少，术中出血量较少，骨折愈合较快，并发症发生情况也较少，临床疗效较经皮钢板好。临床上笔者认为若患者胫骨髓腔大小无禁忌则选用髓内钉固定，但是髓内钉在扩髓的时候容易出现导致髓腔压力增大从而提高脂肪栓塞的可能，进行髓内钉扩髓及植入的时候注意观察患者的生命征。对于近关节的胫骨远近端骨折以及髓腔过大过小的患者则采用经皮锁定钢板固定。